Santa Casa de Goiânia (GO) — Prova 2022
Leia o caso clínico a seguir.Um homem de 36 anos previamente saudável apresenta-se com trombose venosa profunda (TVP) da veia femoral do membro inferior direito após um vôo transcontinental. Uma triagem de trombofilia é positiva para a mutação do fator V de Leiden, e o paciente é tratado apropriadamente na condição de paciente ambulatorial com heparina de baixo peso molecular e, a seguir, warfarina. Subitamente, duas semanas depois, ele desenvolve, simultaneamente, hemiplegia esquerda e isquemia da perna direita. Apresenta frialdade, mosqueamento e perda sensorial na perna direita; o pulso femoral direito é muito vigoroso, porém não há pulsos palpáveis abaixo desse nível.De acordo com o quadro descrito, a explicação mais provável para a isquemia da perna direita é:
Eventos embólicos arteriais simultâneos (AVC + isquemia periférica) em paciente com TVP e trombofilia → Embolia paradoxal via Forame Oval Patente (FOP).
A ocorrência simultânea de isquemia cerebral (hemiplegia) e isquemia arterial periférica (perna) em um paciente com TVP e trombofilia (Fator V Leiden) sugere fortemente uma embolia paradoxal. Isso ocorre quando um trombo venoso atravessa um shunt direita-esquerda, como um forame oval patente, e entra na circulação arterial sistêmica.
A trombose venosa profunda (TVP) é uma condição comum, especialmente após imobilização prolongada como em voos transcontinentais, e a presença de trombofilias como o Fator V de Leiden aumenta significativamente o risco. O tratamento inicial com heparina de baixo peso molecular (HBPM) e warfarina é padrão para prevenir a progressão da TVP e a embolia pulmonar. No entanto, mesmo sob anticoagulação, o risco de novos eventos trombóticos ou embólicos persiste, especialmente se o INR ainda não estiver terapêutico. O cenário de hemiplegia esquerda e isquemia da perna direita ocorrendo simultaneamente é um forte indicativo de embolia paradoxal. A hemiplegia esquerda aponta para um evento isquêmico no hemisfério cerebral direito, enquanto a isquemia da perna direita com pulsos femorais vigorosos, mas ausência de pulsos distais, sugere uma oclusão arterial distal. A simultaneidade desses eventos em territórios arteriais distintos, com uma fonte de êmbolos venosos (TVP), é a chave para o diagnóstico. Um forame oval patente (FOP) é a causa mais comum de shunt direita-esquerda em adultos, presente em cerca de 25% da população. Em condições de aumento da pressão no átrio direito (como durante uma manobra de Valsalva ou tosse), o FOP pode se abrir, permitindo a passagem de êmbolos venosos para a circulação arterial sistêmica, resultando em eventos como AVC ou isquemia de membros. O diagnóstico de embolia paradoxal é crucial para o manejo adequado e prevenção de recorrências, que pode incluir o fechamento do FOP.
A embolia paradoxal é a passagem de um trombo da circulação venosa para a circulação arterial sistêmica através de um shunt direita-esquerda, como um forame oval patente (FOP) ou uma comunicação interatrial. Isso permite que êmbolos venosos, que normalmente iriam para os pulmões, causem eventos isquêmicos arteriais em outros órgãos.
A ocorrência simultânea ou quase simultânea de eventos embólicos em múltiplos territórios arteriais (por exemplo, acidente vascular cerebral e isquemia de membro) em um paciente com trombose venosa profunda ou outra fonte de êmbolos venosos é altamente sugestiva de embolia paradoxal.
O Fator V de Leiden é uma trombofilia hereditária que aumenta o risco de trombose venosa. Embora não cause diretamente a embolia paradoxal, ele predispõe à formação de trombos venosos, que são a fonte dos êmbolos que podem atravessar um forame oval patente.
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