FAMENE - Faculdade de Medicina Nova Esperança (PB) — Prova 2026
Paciente, sexo masculino, 52 anos de idade, diabético e dislipidêmico há 10 anos, no momento está em uso de Metformina, Pioglitazona, Gliclazida, Empaglifozina e Rosuvastatina com HbA1c=7,1 % e LDL = 68 mg/dl. Queixa-se de edema de membros inferiores. O médico afere sua pressão e identifica: Pressão arterial (PA) em decúbito de 120x84 mmHg e em seguida PA em ortostase de 80x45 mmHg. Assinale a alternativa que contém os medicamentos que podem explicar a queixa do paciente e o achado no exame físico, respectivamente:
Pioglitazona → Edema (retenção de sódio); iSGLT2 → Hipotensão (diurese osmótica).
A Pioglitazona causa edema por reabsorção de sódio nos ductos coletores, enquanto a Empaglifozina (iSGLT2) promove glicosúria e diurese osmótica, podendo causar depleção de volume.
O manejo farmacológico do Diabetes Mellitus Tipo 2 exige conhecimento profundo dos perfis de segurança. As tiazolidinedionas (Pioglitazona) são eficazes na redução da resistência insulínica, mas seu uso é limitado pelo risco de ganho de peso, edema e fraturas ósseas. Já os inibidores de SGLT2 (Empaglifozina) revolucionaram o tratamento devido aos benefícios cardiorrenais, porém exigem atenção ao estado de hidratação do paciente. A combinação dessas drogas pode gerar um cenário clínico confuso onde um fármaco expande o volume e o outro o depleta, exigindo ajuste fino da terapia para equilibrar o controle glicêmico e a estabilidade hemodinâmica.
A pioglitazona pertence à classe das tiazolidinedionas, que atuam como agonistas do receptor PPAR-gama. Além de melhorar a sensibilidade à insulina, esses receptores estão presentes nos ductos coletores renais. Sua ativação estimula a reabsorção de sódio através dos canais de sódio epiteliais (ENaC), levando à expansão do volume plasmático e consequente edema periférico. Esse efeito é dose-dependente e pode exacerbar quadros de insuficiência cardíaca congestiva preexistente, sendo uma contraindicação relativa em pacientes com IC classes III ou IV da NYHA.
Os inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (iSGLT2), como a empaglifozina, bloqueiam a reabsorção de glicose no túbulo contorcido proximal. Isso resulta em glicosúria significativa, que por sua vez promove uma diurese osmótica e natriurese. A perda de fluidos e eletrólitos pode levar a uma redução do volume intravascular (depleção de volume), manifestando-se clinicamente como hipotensão arterial, especialmente na transição para a posição ortostática (hipotensão postural), sendo mais comum em idosos ou pacientes em uso de diuréticos.
Ao identificar edema clinicamente significativo em um paciente usando pioglitazona, o médico deve avaliar a gravidade e a presença de sinais de insuficiência cardíaca. Se o edema for leve e não houver IC, pode-se tentar a redução da dose. No entanto, em muitos casos, a suspensão do medicamento é necessária, especialmente se houver ganho de peso rápido ou dispneia. O uso de diuréticos de alça pode ajudar, mas a resposta nem sempre é ideal, pois o mecanismo é a ativação de canais distais, tornando a troca por outra classe de antidiabético a conduta mais resolutiva.
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