CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2024
Mulher, 55 anos de idade, em amenorreia há 2 anos, foi encaminhada pelo clínico ao ambulatório de endocrinologia por alteração da função tireoidiana e perda de campo visual. Apresentava TSH 0,85 mUI/mL (VR: 0,4 a 4,0) e T4 livre 0,55 ng/dL (VR: 0,9 a 1,8). Foram solicitados então os seguintes exames:T4 livre: 0,72 ng/dLTSH: 0,94 mUI/mLFSH: 2,5 mUI/mL (VR: 3,6 a 16,6)LH: 2,0 mUI/mL (VR: 1,1 a 11,1)Cortisol: 7,0 mcg/dL (VR: 5,0 a 25)ACTH: 13,1 pg/mL (VR: < 46)IGF-1: 62 ng/mL (VR: 83 a 241)Prolactina: 88 ng/dL (VR: 5 a 25)Prosseguindo a investigação, a ressonância magnética da sela túrcica evidenciou lesão hipofisária de 4,0 x 2,5 x 2,9 cm em região selar compatível com adenoma hipofisário. Assinale a alternativa CORRETA sobre o caso acima:
Macroprolactinoma com prolactina muito alta → suspeitar efeito gancho → dosar prolactina diluída.
Em casos de grandes adenomas hipofisários com níveis de prolactina muito elevados (como 88 ng/dL em um macroprolactinoma de 4 cm), é mandatório realizar a dosagem de prolactina diluída para excluir o "efeito gancho", que pode subestimar falsamente os níveis reais de prolactina no ensaio laboratorial.
O caso clínico apresenta uma mulher com amenorreia, alterações visuais e uma grande lesão hipofisária, sugerindo um adenoma. Os exames hormonais mostram TSH e T4 livre normais-baixos, FSH e LH baixos (apesar de pós-menopausa, indicando hipogonadismo central), cortisol e ACTH limítrofes, IGF-1 baixo e prolactina elevada (88 ng/dL). A presença de uma massa de 4,0 x 2,5 x 2,9 cm com prolactina de 88 ng/dL é um cenário clássico para suspeita de macroprolactinoma. Em macroprolactinomas, especialmente aqueles com grandes dimensões, os níveis de prolactina podem ser extremamente elevados. Nesses casos, pode ocorrer o "efeito gancho" (hook effect) em ensaios imunométricos. Este fenômeno leva a uma subestimação falsa dos níveis de prolactina, pois a alta concentração do hormônio satura os anticorpos do ensaio, impedindo a formação de um complexo antígeno-anticorpo adequado. Isso pode levar a um diagnóstico incorreto ou a uma subestimação da gravidade do prolactinoma. A dosagem de prolactina diluída é obrigatória para excluir o efeito gancho. Se o efeito gancho estiver presente, a diluição da amostra revelará níveis de prolactina muito mais altos do que os inicialmente medidos, confirmando o diagnóstico de macroprolactinoma e direcionando o tratamento adequado, que geralmente é clínico com agonistas dopaminérgicos. Outros achados como T4 livre baixo com TSH normal e FSH/LH baixos sugerem hipopituitarismo secundário à compressão da hipófise.
O efeito gancho (ou "hook effect") é um fenômeno laboratorial que ocorre em ensaios imunométricos quando há uma concentração extremamente alta do analito (neste caso, prolactina), levando a uma subestimação falsa do valor real devido à saturação dos anticorpos.
Deve-se suspeitar do efeito gancho em pacientes com grandes massas hipofisárias (macroprolactinomas) e níveis de prolactina que, embora elevados, não são tão altos quanto o esperado para o tamanho da lesão, ou quando há discordância clínico-radiológica.
A conduta é solicitar uma nova dosagem de prolactina com diluição da amostra. A diluição permite que os anticorpos se liguem adequadamente, revelando os níveis verdadeiramente elevados de prolactina.
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