UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2025
Mulher, 65 anos de idade, faz acompanhamento ambulatorial devido a hipertensão arterial sistêmica há 20 anos, diabetes mellitus tipo 2 há 15 anos, sem outros antecedentes patológicos. Faz uso de anlodipino 10 mg 1x/dia, losartana 50 mg 2x/dia, hidroclorotiazida 25mg 1x/dia, metformina 500 mg 3x/dia, ácido acetil salicílico 100 mg 1x/dia. Queixa-se de edema de membros inferiores iniciado há 3 meses. Exame físico: PA = 118/78 mmHg, edema de membros inferiores +/4, frio, mole, indolor, pulsos cheios e simétricos, panturrilhas livres, sem outras alterações. Exames: hemoglobina glicada = 7,8%, relação albumina/creatinina em amostra isolada de urina = 210 mg/g (VR < 30 mg/g). Considerando efeitos adversos de medicamentos, a renoproteção e a prevenção de eventos cardiovasculares, quais são as condutas mais adequadas?
Edema MMII por anlodipino + albuminúria em DM2/HAS → substituir BCC, iniciar iSGLT2, suspender AAS (prevenção primária).
O edema de membros inferiores é um efeito adverso comum do anlodipino. A paciente apresenta albuminúria, indicando nefropatia diabética, o que justifica a introdução de iSGLT2 para renoproteção e benefício cardiovascular. O AAS em prevenção primária para DM sem doença cardiovascular estabelecida não é mais rotina e pode ser suspenso.
O manejo de pacientes com hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é complexo, especialmente quando há comorbidades como nefropatia diabética. A polifarmácia é comum, e a avaliação cuidadosa dos medicamentos em uso é essencial para otimizar o tratamento e minimizar efeitos adversos. Neste caso, o edema de membros inferiores é um efeito adverso bem conhecido do anlodipino, um bloqueador do canal de cálcio. A substituição por outro anti-hipertensivo que não cause esse efeito (como um inibidor da ECA ou BRA, que a paciente já usa, ou um diurético, que também usa) ou a combinação com um diurético pode ser considerada, mas a substituição do anlodipino é a medida mais direta para o edema. A presença de albuminúria (relação albumina/creatinina = 210 mg/g) indica nefropatia diabética, uma complicação grave do DM2. Os inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (iSGLT2) são uma classe de medicamentos que, além de controlar a glicemia, demonstraram robustos benefícios cardiovasculares e renoproteção em pacientes com DM2, especialmente aqueles com doença renal crônica ou alto risco cardiovascular. Sua introdução é fortemente recomendada nessas situações. Quanto ao ácido acetilsalicílico (AAS), sua indicação para prevenção primária de eventos cardiovasculares em pacientes com DM2 sem doença cardiovascular estabelecida tem sido reavaliada, e as diretrizes atuais geralmente não o recomendam de rotina, dada a relação risco-benefício desfavorável (risco de sangramento vs. benefício cardiovascular).
O anlodipino, um bloqueador do canal de cálcio di-hidropiridínico, causa vasodilatação arterial periférica, mas não venosa, levando a um desequilíbrio na pressão hidrostática capilar e extravasamento de fluido para o interstício, resultando em edema.
Os iSGLT2 oferecem renoproteção significativa, reduzindo a progressão da doença renal crônica e a albuminúria, além de conferir benefícios cardiovasculares, como redução de eventos cardiovasculares maiores e hospitalizações por insuficiência cardíaca.
O AAS é indicado para prevenção secundária em pacientes diabéticos com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida. Para prevenção primária, sua indicação é mais restrita, geralmente para pacientes com alto risco cardiovascular e baixo risco de sangramento, após avaliação individualizada.
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