USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2023
Paciente, 4 anos, com diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1 há 5 meses, em uso irregular de insulina NPH, foi trazido ao departamento de emergência devido ao quadro de dor abdominal intensa há 3 dias, referindo vômitos, “cansaço” e diurese abundante.Ao exame clínico, paciente em regular estado geral, mucosas secas e olhos encovados, FC 145 bpm, FR 44 irpm, PA 96x50 mmHg, pulsos finos, extremidades frias com tempo de enchimento capilar de 6 segundos. Ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações.Na 2ª hora após a admissão, o paciente apresentava melhora dos parâmetros hemodinâmicos, porém ainda mantinha náuseas e não conseguia se alimentar.Após 7 horas de tratamento, o paciente começou a apresentar sonolência excessiva e voltou a apresentar vômitos. Ao exame clínico, estava corado, hidratado, eupneico, com abertura ocular e retirada do membro ao estímulo doloroso, sem resposta verbal; ausculta cardíaca com 2 BRNF sem sopros, FC 62 bpm, PA: 146x92 mmHg; MV presente sem ruídos adventícios, FR 18 irpm; tempo de enchimento capilar de 2 segundos, pulsos presentes. Qual dos exames de imagem abaixo é compatível com a principal hipótese diagnóstica?
Bradicardia + Hipertensão + Alteração do nível de consciência na CAD → Edema Cerebral (Tríade de Cushing).
O edema cerebral é a complicação mais temida da cetoacidose diabética em pediatria, manifestando-se frequentemente com a Tríade de Cushing e exigindo intervenção imediata.
O edema cerebral ocorre em aproximadamente 0,5% a 1% dos episódios de cetoacidose diabética (CAD) em crianças, mas é responsável por até 60-90% das mortes relacionadas à CAD nesta faixa etária. A fisiopatologia envolve tanto mecanismos citotóxicos quanto vasogênicos, exacerbados por mudanças osmóticas rápidas durante a reidratação. O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado em critérios como resposta motora anormal, paralisia de nervos cranianos e a clássica Tríade de Cushing. A imagem por tomografia computadorizada (TC) pode ser normal inicialmente em até 40% dos casos, mas quando positiva, revela apagamento de sulcos, cisternas e compressão ventricular, como demonstrado na alternativa correta (D). É fundamental que o residente reconheça que a deterioração neurológica após uma melhora inicial dos parâmetros hemodinâmicos é o sinal de alerta clássico para esta complicação.
Os principais fatores de risco incluem idade jovem ao primeiro diagnóstico de DM1, gravidade da acidose na admissão (pH muito baixo e pCO2 baixa), níveis elevados de ureia e administração excessivamente rápida de fluidos hipotônicos ou bicarbonato de sódio durante a reidratação.
A Tríade de Cushing é um sinal tardio de aumento da pressão intracraniana e consiste em bradicardia, hipertensão arterial sistêmica e irregularidade respiratória (ou depressão respiratória). No caso clínico, o paciente apresentou FC 62 bpm e PA 146x92 mmHg, confirmando o quadro.
A conduta deve ser imediata e clínica: elevar a cabeceira a 30 graus, reduzir a velocidade de infusão de fluidos e administrar terapia osmótica com manitol (0,5-1 g/kg) ou solução salina hipertônica a 3% (2,5-5 ml/kg). O tratamento não deve ser retardado para a realização de exames de imagem.
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