Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2023
Paciente com 35 anos, primigesta, gemelar dicoriônico, 29 semanas, diagnóstico de diabetes gestacional na avaliação de primeiro trimestre controlado com dieta, procura pronto atendimento com queixa de cólicas frequentes. Após avaliação foi diagnosticado trabalho de parto prematuro inibível. Fetos com vitalidade normal, optou-se pela inibição de trabalho de parto. Como medida inicial foi administrado levomepromazina e hidratação endovenosa, sem sucesso, seguindo-se inibição com terbutalina endovenosa. Realizada administração de corticoterapia para maturação pulmonar e sulfato de magnésio para neuroproteção. Urocultura negativa. Durante o terceiro dia de internação paciente apresenta queixa importante de dispneia ao repouso necessitando de suporte respiratório. Teste de antígeno para COVID-19 negativo. A ausculta pulmonar apresentava murmúrios vesiculares presentes com estertores crepitantes bilateralmente poupando somente os ápices pulmonares. A ausculta cardíaca apresentava bulhas rítmicas normofonéticas, com sopro sistólico ejetivo principalmente em bordo esternal esquerdo. Quais são a etiologia mais provável, a investigação e o tratamento propostos para o caso?
EAP gestacional → tocolíticos beta-agonistas + hidratação excessiva + gestação gemelar = fatores de risco. Tratar com furosemida.
A paciente apresenta múltiplos fatores de risco para edema agudo de pulmão (EAP): gestação gemelar (aumento do volume sanguíneo), uso de terbutalina (beta-agonista com efeito cardiotóxico e retenção hídrica), hidratação endovenosa e corticoterapia. A dispneia súbita com estertores crepitantes bilaterais é altamente sugestiva de EAP, que pode ser exacerbado por uma valvopatia preexistente (sopro sistólico).
O edema agudo de pulmão (EAP) na gestação é uma complicação grave, embora rara, que pode levar à insuficiência respiratória aguda. Sua incidência é maior em gestações múltiplas, devido ao aumento do volume plasmático e do débito cardíaco, e em pacientes com comorbidades como pré-eclâmpsia, diabetes e doenças cardíacas preexistentes. É fundamental para o residente reconhecer os fatores de risco e a apresentação clínica para um manejo rápido e eficaz, prevenindo desfechos maternos e fetais adversos. A fisiopatologia do EAP gestacional frequentemente envolve uma combinação de sobrecarga volêmica, aumento da permeabilidade capilar pulmonar e disfunção miocárdica. O uso de tocolíticos beta-agonistas, como a terbutalina, é um fator precipitante conhecido, pois podem causar retenção hídrica e taquicardia, aumentando o trabalho cardíaco. O diagnóstico é clínico, baseado na dispneia súbita, taquipneia, ortopneia e estertores crepitantes bilaterais à ausculta pulmonar. Exames complementares como o raio X de tórax (evidenciando infiltrado pulmonar bilateral) e o ecocardiograma (avaliando função cardíaca) são úteis. O tratamento do EAP na gestação foca na estabilização da paciente. Inclui oxigenoterapia para manter a saturação adequada, diuréticos de alça (como furosemida) para reduzir a pré-carga, e, se necessário, suporte ventilatório. É essencial suspender agentes tocolíticos que possam estar contribuindo para o quadro e monitorar rigorosamente a mãe e o feto. A identificação precoce e a intervenção agressiva são cruciais para o prognóstico.
Os principais fatores de risco incluem gestação múltipla, uso de tocolíticos beta-agonistas (como terbutalina), hidratação endovenosa excessiva, pré-eclâmpsia, doença cardíaca preexistente e anemia grave. A combinação de vários desses fatores aumenta significativamente o risco.
O EAP se manifesta com dispneia súbita, taquipneia, tosse e, classicamente, estertores crepitantes bilaterais na ausculta pulmonar. Diferenciais incluem tromboembolismo pulmonar (geralmente com dor pleurítica e hipoxemia desproporcional), pneumonia (febre, tosse produtiva) e asma (sibilos). O raio X de tórax e o ecocardiograma são exames complementares importantes.
O tratamento inicial visa reduzir a pré-carga e melhorar a oxigenação. Inclui oxigenoterapia, elevação da cabeceira do leito e diuréticos de alça como a furosemida. Em casos graves, pode ser necessário suporte ventilatório invasivo ou não invasivo. É crucial identificar e tratar a causa subjacente.
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