HSL PUCRS - Hospital São Lucas da PUCRS (RS) — Prova 2023
Homem, 66 anos, com diabetes tipo 2, obesidade e hipertensão arterial sistêmica de longa data, foi admitido na emergência de um hospital terciário por dispneia intensa e sudorese. Ao exame físico: PA: 230/120 mmHg, frequência respiratória: 26 mrpm, frequência ventricular: 140 bpm, saturação de O2: 78% em ar ambiente; apresentava crepitantes bilaterais até 2/3 inferiores à ausculta pulmonar, turgência jugular a 45 graus, edema de ++/4 em membros inferiores e extremidades frias. Familiares relataram má adesão do paciente ao tratamento medicamentoso para HAS e DM, além de uso frequente de anti-inflamatórios não-esteroides para alívio de dores osteoarticulares. Não tinha histórico de infarto do miocárdio ou AVC. ECG realizado na admissão mostrou taquicardia sinusal, sobrecarga atrial e ventricular esquerdas e alterações secundárias da repolarização ventricular. Dentre as alternativas apresentadas, assinale a que apresenta a opção correta para o manejo inicial desse caso.
EAP hipertensivo + sobrecarga volêmica → Furosemida EV + Vasodilatador EV (Nitroprussiato) + VNI (BIPAP).
O paciente apresenta edema agudo de pulmão (EAP) cardiogênico com emergência hipertensiva e sinais de congestão pulmonar e sistêmica. A conduta inicial visa reduzir a pré-carga (furosemida), a pós-carga (nitroprussiato) e melhorar a oxigenação e o trabalho respiratório (BIPAP), evitando a intubação se possível.
O caso clínico descreve um paciente com fatores de risco cardiovasculares (diabetes, obesidade, HAS de longa data, má adesão medicamentosa, uso de AINEs) que se apresenta com um quadro clássico de edema agudo de pulmão (EAP) cardiogênico, precipitado por uma emergência hipertensiva. A dispneia intensa, sudorese, crepitantes bilaterais, turgência jugular, edema de membros inferiores e a pressão arterial elevada (230/120 mmHg) são indicativos de insuficiência cardíaca descompensada com sobrecarga volêmica e hipertensão grave. O manejo inicial de um EAP hipertensivo visa a rápida redução da pré-carga e pós-carga cardíaca, além de melhorar a oxigenação. A furosemida intravenosa é um diurético de alça potente que promove rápida diurese e venodilatação, diminuindo a pré-carga. O nitroprussiato de sódio é um vasodilatador misto (arterial e venoso) de ação rápida e potente, ideal para reduzir a pós-carga e a pressão arterial em emergências hipertensivas, melhorando o débito cardíaco e a perfusão tecidual. A ventilação mecânica não invasiva (VNI), como o BIPAP, é fundamental para melhorar a oxigenação, reduzir o trabalho respiratório e diminuir a pré-carga e pós-carga, muitas vezes evitando a necessidade de intubação orotraqueal. A dobutamina (alternativas A e D) é um inotrópico e vasodilatador que seria contraindicada na fase inicial, pois pode aumentar a frequência cardíaca e a demanda miocárdica em um cenário de hipertensão grave sem choque cardiogênico. Morfina (alternativa C) pode ser usada para ansiedade e dispneia, mas não é a medida mais prioritária para a estabilização hemodinâmica e respiratória.
Os sinais e sintomas incluem dispneia intensa de início súbito, ortopneia, tosse com expectoração rosada, sudorese, taquipneia, taquicardia, crepitantes pulmonares bilaterais, turgência jugular e, em casos graves, hipotensão ou choque.
A ventilação mecânica não invasiva (BIPAP) melhora a oxigenação, reduz o trabalho respiratório, diminui a pré-carga e a pós-carga cardíaca ao aumentar a pressão intratorácica, e pode evitar a necessidade de intubação orotraqueal em muitos pacientes com EAP.
O nitroprussiato de sódio é um potente vasodilatador arterial e venoso de ação rápida. Ele reduz a pré-carga (diminuindo a congestão pulmonar) e a pós-carga (diminuindo a pressão arterial e a resistência vascular sistêmica), sendo ideal para emergências hipertensivas associadas a edema agudo de pulmão.
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