UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2026
Mulher, 82 anos de idade, é admitida no pronto-atendimento por piora da dispneia, ortopneia, cefaleia e náuseas há 12 horas. Antecedentes pessoais: insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 58%, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e fibrilação atrial paroxística. Exame físico: PA= 180x120 mmHg em ambos os membros superiores, FC = 155 bpm, FR = 35 irpm, SpO₂ = 85% em ar ambiente, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, bulhas cardíacas arrítmicas sem sopros, ausculta pulmonar com estertores crepitantes em campos médio-inferiores bilateralmente. ECG: ritmo de fibrilação atrial e presença de strain lateral de ventrículo esquerdo. Qual é a estratégia terapêutica inicial mais adequada?
EAP Hipertensivo → VNI + Vasodilatador (Nitrato) + Diurético (Furosemida).
O manejo do edema agudo de pulmão hipertensivo foca na redução imediata da pós-carga com nitratos e melhora da troca gasosa com VNI, associados à depleção de volume.
O Edema Agudo de Pulmão (EAP) hipertensivo é uma forma comum de insuficiência cardíaca agudamente descompensada, onde o aumento súbito da pós-carga leva à falência ventricular esquerda e transudação de fluido para o espaço alveolar. A paciente idosa descrita apresenta múltiplos fatores de risco (HAS, DM, FA) e um quadro de congestão sistêmica e pulmonar grave, caracterizado por estertores crepitantes e hipoxemia. A estratégia terapêutica inicial deve priorizar a estabilização respiratória e a redução das pressões de enchimento ventricular. A VNI oferece suporte pressórico imediato. O uso de nitratos endovenosos é preferível pela rapidez de ação e titulabilidade. A furosemida auxilia na remoção do excesso de volume, embora no EAP hipertensivo a redistribuição de fluido seja tão importante quanto a volemia absoluta. O controle da frequência cardíaca na fibrilação atrial é secundário à estabilização do quadro congestivo agudo.
A Ventilação Não Invasiva (VNI), seja por CPAP ou BiPAP, é fundamental no EAP. Ela aumenta a pressão intratorácica, o que reduz o retorno venoso (pré-carga) e a pós-carga do ventrículo esquerdo. Além disso, recruta alvéolos colapsados, melhora a complacência pulmonar e reduz o trabalho respiratório, diminuindo significativamente a taxa de intubação orotraqueal e a mortalidade hospitalar.
A dobutamina é um agente inotrópico indicado para pacientes com baixo débito cardíaco e sinais de hipoperfusão periférica (choque cardiogênico), geralmente associados à hipotensão. No caso apresentado, a paciente está em uma emergência hipertensiva (PA 180/120 mmHg). O uso de inotrópicos aumentaria o consumo de oxigênio miocárdico e a pressão arterial, agravando o quadro. O foco deve ser a vasodilatação.
Os nitratos (como nitroglicerina ou nitroprussiato) são a base do tratamento no perfil hemodinâmico 'quente e úmido' com pressão elevada. Eles promovem venodilatação rápida, reduzindo a pré-carga, e em doses maiores, promovem vasodilatação arterial, reduzindo a pós-carga. Isso facilita o esvaziamento ventricular e alivia a congestão pulmonar de forma mais rápida que os diuréticos isolados.
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