CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2020
Um paciente de 35 anos foi submetido a LASIK mecânico. Apresentava refração estática de -4 D, topografia com astigmatismo regular e assimétrico e paquimetria de 555 μm. Dez anos após a cirurgia apresentou sinais de ectasia corneana. Qual das alternativas abaixo apresenta o maior fator de risco para o desenvolvimento desta complicação neste caso?
Assimetria topográfica pré-op = Maior fator de risco isolado para ectasia iatrogênica pós-LASIK.
Alterações na topografia corneana, como astigmatismo assimétrico, indicam instabilidade biomecânica latente, sendo o principal preditor de ectasia, mesmo com paquimetria normal.
A ectasia corneana é a complicação mais temida da cirurgia refrativa a laser. Ela se caracteriza pelo afinamento e protrusão da córnea, mimetizando o ceratocone. O caso clínico apresentado destaca um paciente com paquimetria e refração aceitáveis, mas com uma 'bandeira vermelha' na topografia. Para residentes, é vital memorizar que a triagem pré-operatória deve priorizar a morfologia corneana. O astigmatismo assimétrico ou o deslocamento do ápice corneano são indicadores de que a estrutura não suportará a alteração biomecânica imposta pelo flap do LASIK, independentemente da espessura central medida.
O astigmatismo regular e assimétrico, especialmente quando há inclinação inferior (inferior steepening), é um dos principais sinais topográficos de ceratocone subclínico ou 'form fruste'. Essas condições indicam que a córnea possui uma fragilidade biomecânica intrínseca. Ao realizar um LASIK, o corte do flap e a ablação estromal reduzem ainda mais a resistência estrutural da córnea. Se a córnea já era instável, essa redução leva ao abaulamento progressivo (ectasia), resultando em miopia e astigmatismo irregular progressivos anos após o procedimento.
Uma paquimetria de 555 µm está dentro da média populacional e, isoladamente, seria considerada segura. No entanto, a espessura corneana não deve ser avaliada de forma isolada. O risco de ectasia é multifatorial e depende da relação entre a espessura residual do leito estromal (RSB), a porcentagem de tecido alterado (PTA) e, crucialmente, a integridade biomecânica sugerida pela topografia e tomografia. Um paciente com 555 µm mas com topografia suspeita tem um risco muito maior do que um paciente com 500 µm e topografia perfeitamente regular.
Atualmente, utiliza-se o Ectasia Risk Score System (Randleman) e índices tomográficos mais avançados (como o BAD-D do Pentacam). Os critérios incluem: avaliação da topografia (curvatura), leito estromal residual (mínimo de 250-300 µm), idade do paciente (pacientes mais jovens têm córneas menos rígidas), paquimetria pré-operatória e o valor da refração a ser corrigida. A presença de qualquer sinal de ceratocone na topografia, como o astigmatismo assimétrico, contraindica o LASIK, sugerindo-se técnicas de superfície (PRK) ou a não realização da cirurgia.
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