HOB - Hospital Oftalmológico de Brasília (DF) — Prova 2022
Em pacientes hipertensos com doença renal crônica, existem particularidades que devem ser observadas ao se propor o tratamento adequado. Acerca do tratamento da hipertensão arterial sistêmica para esses indivíduos e conforme as recomendações das Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial - 2020, julgue o item.A associação entre bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II e inibidores da enzima conversora de angiotensina é útil nos casos que cursam com albuminúria importante.
Duplo bloqueio (IECA + BRA) → ↑ Risco de hipercalemia e lesão renal aguda; contraindicado.
Embora ambos protejam o rim isoladamente, a combinação de IECA e BRA não reduz desfechos clínicos e aumenta o risco de efeitos adversos graves.
O manejo da hipertensão na doença renal crônica foca na redução da pressão intraglomerular. IECA e BRA promovem vasodilatação da arteríola eferente, reduzindo a proteinúria. Contudo, o bloqueio excessivo do sistema renina-angiotensina-aldosterona pode levar a uma queda abrupta na taxa de filtração glomerular. A evidência atual consolida que a monoterapia com uma dessas classes é o padrão-ouro, reservando a combinação para casos raríssimos sob supervisão estrita, embora na prática de residência e provas, a resposta correta seja sempre a contraindicação da associação.
O uso concomitante de Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) e Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina (BRA) foi extensivamente estudado em grandes ensaios clínicos como o ONTARGET e o VA NEPHRON-D. Os resultados demonstraram que, embora possa haver uma redução marginal na albuminúria, não há benefício na redução de eventos cardiovasculares ou progressão da doença renal terminal. Pelo contrário, a associação eleva drasticamente o risco de hipercalemia grave e insuficiência renal aguda, tornando o perfil de segurança desfavorável para a prática clínica rotineira, independentemente do nível de proteinúria do paciente.
As diretrizes recomendam o uso de IECA ou BRA como terapia de primeira linha para pacientes hipertensos com doença renal crônica, especialmente naqueles com albuminúria significativa (estágios A2 e A3). O objetivo é o controle pressórico rigoroso (geralmente < 130/80 mmHg) e a nefroproteção através da redução da pressão intraglomerular. No entanto, a diretriz é explícita ao contraindicar a combinação dessas duas classes de fármacos devido ao risco aumentado de complicações sem ganho em sobrevida ou preservação renal, reforçando que a monoterapia com um dos agentes é o padrão-ouro.
Quando o controle pressórico não é atingido com IECA ou BRA isoladamente, deve-se associar outras classes de anti-hipertensivos. As opções preferenciais incluem bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) e diuréticos. Em pacientes com taxa de filtração glomerular (TFG) > 30 mL/min, diuréticos tiazídicos podem ser usados; para TFG < 30 mL/min, os diuréticos de alça (como a furosemida) são necessários para o manejo da volemia e da pressão arterial. Recentemente, os inibidores da SGLT2 também ganharam destaque pela nefroproteção adicional em pacientes com DRC, independentemente do diabetes.
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