SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2022
Uma paciente de 65 anos de idade compareceu à consulta com queixa de polidipsia, polifagia, poliúria e perda ponderai de 5 kg nos últimos três meses. Queixa-se também de humor deprimido, anedonia e avolia. Tabagista, possui diagnósticos de hipertensão arterial sistêmica (HAS), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e depressão. Faz uso de amitriptilina 25 mg à noite, enalapril 10 mg, 2 vezes ao dia, hidroclorotiazida 25 mg, 1 vez ao dia e salbutamol inalatório sob demanda. Ao exame físico apresenta mancha hiperpigmentada em região de dobra cervical, aveludada à palpação. Observou-se PA =160 mmHg x 110 mmHg em ambos os membros superiores. Foi realizada medida de HGT, com resultado de 320 mg/dL. Com base nesse caso clínico e nos conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir.Uma boa opção, como terceiro fármaco anti-hipertensivo, seria um bloqueador dos receptore: de angiotensina II (BRA), como a losartana, visto que diminuiria o risco cardiovascular, além de auxiliar na nefroproteção.
IECA + BRA = Proibido! ↑ Risco de hipercalemia e lesão renal sem benefício cardiovascular.
A associação de IECA e BRA não é recomendada na prática clínica, pois aumenta significativamente o risco de complicações renais e eletrolíticas sem reduzir a mortalidade.
O manejo da hipertensão arterial em pacientes com múltiplas comorbidades, como Diabetes Mellitus e DPOC, exige uma seleção criteriosa de fármacos para maximizar os benefícios e minimizar os riscos. O sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) desempenha um papel central na fisiopatologia da hipertensão e da nefropatia diabética. Tanto os IECAs quanto os BRAs atuam nesse sistema, mas em pontos diferentes: o IECA inibe a formação de angiotensina II, enquanto o BRA bloqueia seu receptor AT1. Historicamente, acreditou-se que o bloqueio em dois pontos diferentes poderia oferecer uma proteção superior. No entanto, evidências robustas mostraram que o organismo compensa esse bloqueio excessivo, levando a uma queda perigosa na taxa de filtração glomerular e retenção de potássio. Na prática clínica, se um paciente já utiliza Enalapril (IECA), a substituição por Losartana (BRA) só deve ocorrer em caso de intolerância (como tosse seca persistente). A adição de Losartana ao Enalapril é um erro terapêutico que expõe o paciente a riscos desnecessários sem ganho de sobrevida ou proteção orgânica.
A associação de um Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) com um Bloqueador do Receptor de Angiotensina II (BRA) foi testada em grandes estudos clínicos, como o ONTARGET, e demonstrou não oferecer benefícios adicionais na redução de eventos cardiovasculares ou proteção renal em comparação com o uso isolado de cada classe. Pelo contrário, o duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) resultou em um aumento significativo de efeitos adversos graves, como hipotensão sintomática, hipercalemia e piora da função renal (insuficiência renal aguda). Portanto, as diretrizes atuais de cardiologia e nefrologia contraindicam essa combinação, recomendando que, se a pressão arterial não for controlada, deve-se adicionar fármacos de outras classes, como bloqueadores dos canais de cálcio ou diuréticos.
Para a paciente do caso, que já utiliza um IECA (Enalapril) e um diurético tiazídico (Hidroclorotiazida), a adição de um terceiro fármaco deve seguir a lógica de mecanismos de ação complementares. A melhor opção seria um Bloqueador dos Canais de Cálcio (BCC), como o anlodipino, que promove vasodilatação arterial direta. Outra opção, dependendo da avaliação clínica e laboratorial, seria um antagonista da aldosterona (espironolactona), especialmente se houver suspeita de hipertensão resistente. Como a paciente tem DPOC, o uso de betabloqueadores deve ser feito com cautela, preferindo os cardiosseletivos se houver indicação específica, mas eles não são a primeira escolha para controle pressórico isolado sem comorbidades cardíacas que os justifiquem.
A presença de poliúria, polidipsia, perda de peso e HGT de 320 mg/dL confirma o diagnóstico de Diabetes Mellitus descompensado, enquanto a acantose nigricans é um sinal clínico clássico de resistência insulínica. Em pacientes diabéticos e hipertensos, o uso de IECA ou BRA é fundamental para a nefroproteção, pois reduzem a pressão intraglomerular e a albuminúria. No entanto, deve-se escolher apenas UMA dessas classes. Além disso, o controle glicêmico rigoroso é essencial para reduzir o risco cardiovascular. É importante notar que diuréticos tiazídicos em doses altas podem piorar a resistência insulínica, embora em doses baixas (como 25mg) o benefício no controle pressórico geralmente supere esse risco, desde que o monitoramento glicêmico seja mantido.
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