USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2025
Homem, 54 anos de idade, refere pirose há quatro meses. Realizou endoscopia digestiva alta há oito semanas, que mostrou esofagite Los Angeles B. Está em uso de pantoprazol 40 mg duas vezes por dia desde então, associado a mudanças de estilo de vida, porém permanece com sintomas. A conduta mais adequada é:
DRGE refratária a IBP em dose dobrada → Realizar pH-metria esofágica para confirmar refluxo.
Em pacientes com sintomas persistentes de DRGE apesar do uso otimizado de IBP, a pH-metria é essencial para diferenciar refluxo verdadeiro de hipersensibilidade ou pirose funcional.
O manejo da DRGE refratária é um desafio clínico comum. A esofagite Los Angeles B indica uma lesão mucosa moderada, mas não garante que a persistência dos sintomas seja puramente ácida. O uso de IBP em dose dobrada (ex: Pantoprazol 40mg 2x/dia) representa o teto da terapia medicamentosa convencional. A investigação funcional é mandatória antes de considerar cirurgia antirrefluxo ou terapias adjuvantes. A pH-metria avalia o tempo de exposição ácida (TEA), sendo valores > 6% claramente patológicos. A correlação sintomática (Índice de Sintomas ou Probabilidade de Associação Sintomática) ajuda a identificar pacientes com esôfago hipersensível, que respondem melhor a neuromoduladores do que ao aumento da supressão ácida.
A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é considerada refratária quando o paciente persiste com sintomas típicos (pirose e/ou regurgitação) após um curso de pelo menos 8 a 12 semanas de tratamento com Inibidores de Bomba de Prótons (IBP) em dose plena ou otimizada (dose dobrada, tomada 30-60 minutos antes das refeições). Antes de rotular como refratária, é crucial verificar a adesão ao tratamento e a higiene dietética. Nesses casos, a fisiopatologia pode envolver refluxo não-ácido, refluxo fracamente ácido, hipersensibilidade esofágica ou diagnósticos alternativos como pirose funcional.
A pH-metria esofágica de 24 horas é o padrão-ouro para quantificar a exposição ácida esofágica. Na DRGE refratária, ela permite determinar se os sintomas do paciente coincidem com episódios de refluxo (correlação sintomática). Se a pH-metria for normal e não houver correlação, o diagnóstico de DRGE é improvável. Se houver correlação com refluxo ácido, confirma-se a falha terapêutica do IBP. Em casos de refratariedade ao IBP dose dobrada, a impedâncio-pH-metria é superior, pois detecta também refluxos não-ácidos que a pH-metria convencional ignora.
A decisão depende da probabilidade pré-teste de DRGE. Em pacientes sem diagnóstico prévio confirmado (como esofagite grave C ou D ou Barrett), a pH-metria deve ser feita sem IBP (suspender por 7 dias) para confirmar a existência da doença. Em pacientes com diagnóstico já estabelecido de DRGE que permanecem sintomáticos em uso de IBP, a investigação (preferencialmente por impedâncio-pH-metria) pode ser feita 'on-therapy' para avaliar se o bloqueio ácido é eficaz ou se o refluxo não-ácido é o culpado pelos sintomas persistentes.
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