HFA - Hospital das Forças Armadas (DF) — Prova 2020
Um paciente de 27 anos de idade foi vítima de ferimento por arma branca no sexto espaço intercostal, na altura da linha axilar anterior esquerda. Chegou ao pronto-socorro dispneico, sudoreico, com Glasgow de 14, pulso de 130 bpm, pressão arterial de 80/60 mmHg, frequência respiratória de 35 ipm e murmúrio vesicular diminuído no hemitórax esquerdo. Com base nesse caso hipotético e nos conceitos médicos a ele associados, julgue o item a seguir. A drenagem de tórax imediata na sala de emergência está bem justificada pelas condições descritas do paciente.
Instabilidade hemodinâmica + MV ↓ em trauma penetrante → Drenagem de tórax imediata.
No trauma penetrante com choque (hipotensão e taquicardia) e sinais de comprometimento pleural, a drenagem é prioritária para tratar hemotórax ou pneumotórax.
O manejo inicial do trauma torácico segue os protocolos do ATLS (Advanced Trauma Life Support), priorizando a identificação de lesões com risco imediato de vida durante o exame primário (ABCDE). Pacientes com ferimentos penetrantes na 'zona de transição' toracoabdominal, como o 6º espaço intercostal, apresentam alto risco de lesões simultâneas de pulmão, diafragma e órgãos abdominais. A presença de choque (PA 80/60 mmHg, FC 130 bpm) associada a desconforto respiratório e redução do murmúrio vesicular unilateral configura uma emergência cirúrgica. A drenagem de tórax não apenas trata o componente obstrutivo ou restritivo, mas também serve como ferramenta diagnóstica e de monitorização do débito sanguíneo, sendo fundamental para decidir a necessidade de uma toracotomia de urgência.
A drenagem imediata está indicada em pacientes com sinais clínicos de pneumotórax hipertensivo (após descompressão por agulha ou digital), hemotórax volumoso ou pneumotórax simples sintomático. No cenário de trauma penetrante com choque (hipotensão, taquicardia) e murmúrio vesicular diminuído, a intervenção deve ser realizada prontamente na sala de emergência para aliviar a compressão mediastinal ou controlar a perda volêmica pleural, estabilizando o paciente antes de exames complementares.
Ambos apresentam murmúrio vesicular diminuído ou ausente e podem causar desvio da traqueia e choque. A principal distinção no exame físico é a percussão: o pneumotórax apresenta timpanismo (presença de ar), enquanto o hemotórax apresenta macicez (presença de sangue). No trauma agudo grave, a conduta inicial para ambos em caso de instabilidade costuma ser a drenagem torácica, preferencialmente no 5º espaço intercostal entre as linhas axilares.
De acordo com as atualizações do ATLS, o local preferencial para a inserção do dreno de tórax (toracostomia com dreno) é o 5º espaço intercostal, anteriormente à linha axilar média, no 'triângulo de segurança'. A técnica deve ser estéril, com dissecção romba por cima da borda superior da costela inferior para evitar lesão do feixe vasculonervoso intercostal, seguida de exploração digital para garantir a posição intrapleural.
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