UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2023
Homem de 37 anos colidiu seu automóvel contra um muro em alta velocidade. Durante o atendimento inicial foi diagnosticado um pneumotórax hipertensivo à direita, sendo realizada punção de alívio seguida por drenagem torácica. Dreno de tórax: pequeno débito hemático e grande escape aéreo. Após a drenagem torácica, o paciente evoluiu com enfisema de subcutâneo que foi aumentando progressivamente. Rx de tórax realizado no PS após drenagem torácica: imagem.Dentre as condutas a seguir, a mais adequada nesse momento é a:
Escape aéreo persistente + enfisema progressivo pós-dreno → Adicionar 2º dreno ou reposicionar.
O enfisema subcutâneo progressivo após drenagem indica que o dreno atual é insuficiente para o volume de ar ou está mal posicionado/obstruído.
No trauma torácico de alta energia, a persistência de um grande escape aéreo após drenagem correta levanta a suspeita de lesão de árvore traqueobrônquica. O enfisema subcutâneo ocorre quando o ar disseca as fáscias musculares; embora raramente letal por si só, é um marcador de falha na drenagem ou gravidade da lesão pulmonar. De acordo com o ATLS, a abordagem inicial deve ser a otimização da drenagem pleural. A colocação de um segundo dreno é uma medida terapêutica e diagnóstica: se resolver o escape, a conduta permanece conservadora; se falhar, indica a necessidade de investigação endoscópica (broncoscopia) para localizar roturas brônquicas que exijam reparo cirúrgico.
O enfisema subcutâneo progressivo após a inserção de um dreno de tórax sugere que o ar está escapando do pulmão para o espaço pleural e, deste, para o tecido subcutâneo mais rápido do que o dreno consegue remover. Isso pode ocorrer por mau posicionamento do dreno (orifícios fora da cavidade), dreno de calibre insuficiente, obstrução do sistema ou uma lesão de via aérea de grande calibre (lesão traqueobrônquica) com escape aéreo maciço.
Antes de proceder para uma cirurgia de grande porte como a toracotomia, deve-se garantir a descompressão eficaz do tórax. A colocação de um segundo dreno de tórax (geralmente mais apical ou de maior calibre) visa aumentar a capacidade de exaustão do ar. Se, mesmo com dois drenos funcionantes e aspiração contínua, o pulmão não expandir ou o escape for incontrolável, a broncoscopia e a toracotomia tornam-se as próximas etapas.
O pneumotórax hipertensivo é uma emergência clínica diagnosticada pelo exame físico (desvio de traqueia, hipotensão, ausência de MV). O tratamento imediato é a descompressão (punção de alívio ou toracostomia digital) seguida obrigatoriamente por drenagem em selo d'água. O pneumotórax simples permite estabilização e drenagem sem a necessidade de manobras de alívio imediatas.
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