HCB - Hospital de Amor de Barretos (antigo Hospital de Câncer) (SP) — Prova 2022
Paciente feminina, 26 anos, vítima de acidente motociclístico há 2 horas. É transferida ao serviço referência de trauma em prancha rígida, com colar cervical, com máscara de oxigênio com suplemento de 12l/min. Devido a sinais de choque hipovolêmico, durante o transporte foi administrado 500ml de ringer lactato e 1g de ácido tranexâmico. É admitida com os seguintes sinais vitais: pressão arterial: 90/40 mmHg, frequência cardíaca: 110 bpm, frequência respiratória: 19 irpm, saturação periférica de oxigênio: 98%, temperatura axilar: 36,7ºC. A: Vias aéreas pérvias, com colar cervical. B: Escoriações em hemitórax direito. Murmúrio vesicular presente difusamente, mas reduzido, abolido em base direita. Percussão duvidosa devido ao grande volume de ruídos na sala do trauma. Ausência de hipertimpanismo. Ausência de enfisema subcutâneo. C: Bulhas rítmicas, taquicárdicas, sem sopros audíveis. Ausência de estase jugular patológica. D: Orientada, escala de Glasgow com 14 pontos. Pupilas isocóricas, fotorreagentes, sem déficits focais. E: Sem outras lesões ameaçadoras à vida. Abdome indolor, flácido, sem sinais de irritação peritoneal. Pelve fechada. Membros sem alterações. Após reanimação volêmica, foi submetida a radiografia de tórax abaixo na sala do trauma. A conduta imediata mais adequada para este caso é:
Trauma torácico + murmúrio vesicular abolido + choque = Drenagem pleural de urgência para hemotórax/pneumotórax.
A presença de murmúrio vesicular abolido em um paciente vítima de trauma torácico, mesmo com percussão duvidosa, sugere acúmulo de ar (pneumotórax) ou sangue (hemotórax) no espaço pleural. A instabilidade hemodinâmica (choque) indica que essa lesão é significativa e requer intervenção imediata, sendo a drenagem pleural a conduta mais adequada para descompressão e estabilização.
O trauma torácico é uma causa significativa de morbimortalidade em pacientes vítimas de trauma, sendo responsável por uma parcela considerável das mortes evitáveis. A avaliação inicial segue o protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support), com foco na identificação e tratamento rápido de lesões ameaçadoras à vida, como pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço e pneumotórax aberto. A fisiopatologia do hemotórax e pneumotórax envolve o acúmulo de sangue ou ar no espaço pleural, respectivamente, levando à compressão pulmonar e comprometimento da troca gasosa. A redução ou abolição do murmúrio vesicular no exame físico é um sinal crucial. Em pacientes instáveis hemodinamicamente, a presença desses achados, mesmo com percussão duvidosa, deve levantar forte suspeita e indicar intervenção imediata. A conduta imediata para hemotórax ou pneumotórax significativo, especialmente em pacientes com sinais de choque, é a drenagem pleural. Este procedimento permite a descompressão do pulmão, a evacuação do conteúdo pleural e a monitorização do sangramento. A toracotomia de reanimação ou de urgência são procedimentos mais invasivos, reservados para casos específicos de parada cardíaca traumática ou sangramento torácico maciço incontrolável após drenagem.
Sinais de alerta incluem dispneia, taquipneia, dor torácica, hipotensão, taquicardia, e achados no exame físico como murmúrio vesicular reduzido ou abolido, macicez à percussão (hemotórax) ou hipertimpanismo (pneumotórax). A instabilidade hemodinâmica é um sinal de gravidade.
A drenagem pleural é indicada imediatamente em casos de pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço, pneumotórax aberto e pneumotórax simples sintomático ou progressivo. Em pacientes instáveis com achados sugestivos de acúmulo pleural, a drenagem é prioritária.
A toracocentese é geralmente um procedimento diagnóstico ou terapêutico para pequenos derrames pleurais, utilizando uma agulha fina. A drenagem pleural, por outro lado, envolve a inserção de um dreno torácico de maior calibre para evacuação contínua de ar ou líquido, sendo a conduta definitiva para grandes acúmulos e instabilidade hemodinâmica no trauma.
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