HMMG - Hospital e Maternidade Municipal de Guarulhos (SP) — Prova 2022
Jovem de 18 anos é vítima de acidente motociclístico em rodovia há 2 horas. É transferido pela equipe de resgate em prancha rígida e colar cervical, com suporte de oxigênio em máscara não reinalante com fluxo de 12l/min devido a queda de saturação e dispneia. É admitido em sala de trauma e realizado o atendimento primário conforme o protocolo de trauma. A - Via aérea pérvia, com colar cervical. B - Escoriação em todo tórax, com expansibilidade bilateral e murmúrio reduzido a esquerda. Saturação periférica de oxigênio em ar ambiente: 85% e com suporte de oxigênio: 98%. Frequência respiratória: 32 ipm. C - Ausência de hemorragias externas. Pressão arterial: 150 x 110 mmHg, frequência cardíaca: 95 bpm. Bem perfundido. Ausculta com bulhas rítmicas, normofonéticas. D - Glasgow 15, pupilas isocóricas, fotorreagentes, sem déficits focais. E - Ausência de lesões ameaçadores de vida notáveis. É realizado a radiografia de tórax abaixo, ainda em sala de emergência. A conduta mais adequada para este caso é:
Trauma + Dispneia + MV ↓ unilateral → Drenagem Pleural Fechada (5º EIC, linha axilar média).
No trauma torácico com repercussão clínica e redução de murmúrio vesicular, a drenagem pleural fechada é a conduta definitiva para reexpandir o pulmão e tratar pneumo/hemotórax.
O trauma torácico é uma causa significativa de morbimortalidade em acidentes automobilísticos. A avaliação segue o protocolo ABCDE do ATLS, onde o 'B' (Breathing) foca na ventilação e oxigenação. Achados como redução unilateral do murmúrio vesicular e queda de saturação sugerem a presença de ar ou sangue no espaço pleural. A radiografia de tórax em sala de trauma auxilia na confirmação, mas não deve atrasar o tratamento em casos de instabilidade. A drenagem pleural fechada em selo d'água é o procedimento padrão-ouro para restaurar a pressão negativa intrapleural, permitindo a reexpansão pulmonar e a monitorização de possíveis sangramentos ativos (hemotórax). É fundamental que o médico assistente saiba realizar o procedimento de forma segura, minimizando riscos de lesões iatrogênicas a órgãos abdominais ou estruturas vasculares mediastinais.
Segundo o ATLS, a drenagem deve ser realizada no 5º espaço intercostal, anteriormente à linha axilar média. Deve-se realizar uma incisão na pele, dissecção romba sobre a borda superior da costela inferior (para evitar o feixe vasculonervoso) e exploração digital do espaço pleural antes da inserção do dreno (geralmente calibre 28-32 Fr para adultos). O dreno é então conectado a um sistema de selo d'água para permitir a saída de ar ou fluido e impedir o retorno para a cavidade pleural.
O pneumotórax simples apresenta redução do murmúrio vesicular e timpanismo, mas o paciente mantém estabilidade hemodinâmica. Já o pneumotórax hipertensivo é uma emergência com risco de vida imediato, caracterizada por desvio da traqueia, turgência jugular, hipotensão (choque obstrutivo) e angústia respiratória grave. O diagnóstico do hipertensivo é clínico e o tratamento (descompressão por agulha ou toracostomia com dedo) deve preceder qualquer exame de imagem, seguido obrigatoriamente pela drenagem pleural.
As indicações de toracotomia de urgência incluem: drenagem imediata de > 1500 mL de sangue pelo dreno de tórax, débito contínuo > 200 mL/h por 2-4 horas, feridas penetrantes transfixantes do mediastino ou lesões de grandes vasos com instabilidade. A toracotomia de reanimação é reservada para pacientes que perdem sinais vitais presenciados após trauma penetrante. No caso de trauma contuso, a indicação é mais restrita devido ao prognóstico reservado.
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