UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2015
Paciente de 50 anos, masculino, etilista e tabagista, comparece ao ambulatório trazido por familiares em cadeira de rodas, referindo tosse sem expectoração há 20 anos e progressiva dependência para atividades de rotina nesse período, com dispneia atualmente aos mínimos esforços. Como antecedentes pessoais, refere que no último ano ficou internado em 4 ocasiões, sendo prescrito brometo de tiotrópio e formoterol, medicamentos que está usando regularmente. Ao exame físico, apresenta condições ruins de higiene, incapacidade para auto-sustentação e taquidispneia (FR 25 ipm), com SatO₂ 86%; a palpação revela frêmito tóraco-vocal diminuído; a ausculta pulmonar revela murmúrio vesicular presente diminuído difusamente, com roncos difusos. O restante do exame é normal. Os familiares trazem espirometria realizada há 1 semana, que evidencia VEF1=20% do previsto, com relação VEF1/CVF=50% pós-broncodilatador. A gasometria arterial colhida é a seguinte: pH 7,25; PaCO₂ 55mmHg; PaO₂ 53mmHg; BE -6 mEq/l; BIC 18 mEq/l; SatO₂ 86%.Qual a hipótese diagnóstica principal e o estadiamento?Você opta pelo tratamento ambulatorial. Qual(is) medicamento(s) deve(m) obrigatoriamente ser empregado(s), além dos já em uso?
DPOC muito grave (GOLD D, VEF1 < 30%, exacerbações frequentes) + IRpA crônica → Oxigenoterapia domiciliar + Corticoide inalatório.
O paciente apresenta DPOC muito grave (GOLD D, VEF1 20%, múltiplas exacerbações) com insuficiência respiratória crônica agudizada (pH 7.25, PaCO2 55, PaO2 53). Além dos broncodilatadores de longa ação, a oxigenoterapia domiciliar prolongada é essencial devido à hipoxemia crônica, e um corticoide inalatório deve ser adicionado devido ao histórico de exacerbações frequentes.
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma condição progressiva e irreversível, caracterizada por limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. É uma das principais causas de morbidade e mortalidade global, com o tabagismo sendo o principal fator de risco. O estadiamento GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) classifica a DPOC com base na gravidade da obstrução do fluxo aéreo (VEF1) e no impacto dos sintomas e risco de exacerbações. O paciente do caso apresenta um quadro de DPOC muito grave (VEF1=20% do previsto, relação VEF1/CVF=50% pós-broncodilatador), o que o classifica como GOLD 4 (muito grave) e, devido às múltiplas exacerbações e sintomas intensos, no grupo D. A gasometria arterial revela insuficiência respiratória crônica agudizada (hipoxemia e hipercapnia com acidose respiratória descompensada), indicando a necessidade de intervenções adicionais. Além dos broncodilatadores de longa ação (brometo de tiotrópio e formoterol) que o paciente já utiliza, a hipoxemia grave e crônica (PaO2 53mmHg, SatO2 86%) exige a prescrição obrigatória de oxigenoterapia domiciliar prolongada. Adicionalmente, o histórico de múltiplas exacerbações (4 internações no último ano) justifica a inclusão de um corticoide inalatório ao regime terapêutico para reduzir a frequência de futuras exacerbações. A reabilitação pulmonar e a vacinação (influenza e pneumococo) também são componentes essenciais do manejo.
O estadiamento GOLD combina a gravidade da obstrução do fluxo aéreo (VEF1) com o nível de sintomas e o histórico de exacerbações. O paciente do caso, com VEF1 de 20% e múltiplas exacerbações, se enquadra no grupo D (muito grave, alto risco, mais sintomas).
A oxigenoterapia domiciliar prolongada é indicada para pacientes com DPOC e hipoxemia crônica grave (PaO2 ≤ 55 mmHg ou SatO2 ≤ 88% em repouso, ou PaO2 entre 56-59 mmHg ou SatO2 ≤ 89% com sinais de hipertensão pulmonar ou cor pulmonale).
Corticosteroides inalatórios são recomendados para pacientes com DPOC grave que apresentam histórico de exacerbações frequentes (≥ 2 moderadas ou ≥ 1 grave por ano), especialmente se houver eosinofilia sanguínea, para reduzir a frequência de eventos futuros.
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