HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2024
Homem, 75 anos de idade, procura pronto-socorro por dispneia de longa data, principalmente ao subir ladeiras, com piora progressiva há 3 dias, associada a tosse com secreção amarelada em grande quantidade. Nega febre. Tem antecedente de hipertensão arterial sistêmica e tabagismo, com carga tabágica de 80 maços-ano. Está em uso de formoterol 2 vezes ao dia. Relata quadro semelhante há 2 meses quando foi internado para antibioticoterapia. Ao exame físico, está com estado geral regular, FC: 105 bpm/minuto, FR: 35 irpm/minuto, temperatura axilar: 38°C, saturação periférica de oxigênio de 86% a.a. e PA: 110 x 78 mmHg. Ausculta pulmonar globalmente reduzida com estertores na base direita, sem outras alterações. Foram realizados testes de antígeno que descartaram infecção por influenza vírus e SARS-CoV-2. O paciente foi levado à sala de emergência e instalado cateter nasal com fluxo de 1 litro/minuto, administrado antibioticoterapia empírica e coletado exames pelo protocolo sepse. O paciente permanece taquipneico, sem uso de musculatura acessória. O resultado da gasometria arterial revela pH: 7,30, pCO₂: 58,5, HCO₃: 31,2. Entre as condutas abaixo, a melhor para este paciente, neste momento é:
pH < 7,35 + pCO2 > 45 na exacerbação de DPOC → Indicação formal de VNI.
A Ventilação Não Invasiva (VNI) é o tratamento de escolha para pacientes com DPOC exacerbado que apresentam acidose respiratória hipercápnica, reduzindo mortalidade e necessidade de IOT.
O manejo da exacerbação do DPOC foca na reversão da obstrução ao fluxo aéreo e no suporte ventilatório. A gasometria arterial é a ferramenta diagnóstica chave para identificar a acidose respiratória hipercápnica. A VNI atua diminuindo o trabalho respiratório e melhorando a troca gasosa, sendo uma das intervenções com maior nível de evidência para redução de desfechos negativos nesta patologia.
A Ventilação Não Invasiva (VNI) é o padrão-ouro no manejo da insuficiência respiratória hipercápnica na exacerbação do DPOC. As indicações formais incluem acidose respiratória moderada (pH entre 7,25 e 7,35), pCO2 > 45 mmHg e dispneia grave com sinais de fadiga muscular (uso de musculatura acessória ou respiração paradoxal). A VNI deve ser iniciada precocemente para evitar a progressão para falência respiratória franca e necessidade de intubação orotraqueal. É fundamental que o paciente esteja consciente, cooperativo e capaz de proteger as vias aéreas, além de apresentar estabilidade hemodinâmica para o sucesso da terapia.
A falha da VNI é sugerida pela persistência ou piora da acidose (pH < 7,25) e hipercapnia após 1 a 2 horas de tentativa, ou pela deterioração do nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow < 8). Outros sinais de alerta incluem instabilidade hemodinâmica grave, arritmias ventriculares, incapacidade de manejar secreções abundantes ou intolerância absoluta à interface da máscara. Nesses cenários, a intubação orotraqueal (IOT) não deve ser retardada, pois a demora em instituir a ventilação invasiva está associada a piores desfechos e aumento da mortalidade hospitalar.
A antibioticoterapia é indicada em exacerbações do DPOC quando há aumento de pelo menos dois dos três sintomas cardinais de Anthonisen: dispneia, volume do escarro e purulência do escarro (sendo a purulência mandatória). Também é indicada para pacientes que necessitam de ventilação mecânica (invasiva ou não). O objetivo é tratar infecções bacterianas que frequentemente desencadeiam a crise, sendo os patógenos mais comuns o Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis. Em pacientes com risco, deve-se considerar a cobertura para Pseudomonas aeruginosa.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo