HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2025
Paciente masculino de 52 anos, portador de DPOC em tratamento há 2 anos com vilanterol-umeclidínio, vinha mantendo dispneia habitual mMRC 1. Fez uso de amoxacilina-clavulanato para uma exacerbação da doença há aproximadamente 8 meses, mas sem necessidade de internação hospitalar. Paciente também é hipertenso em uso de losartana, dislipidêmico em uso de rosuvastatina, diabético em uso de empaglifozina + linagliptina. Paciente procura o pronto atendimento por queixa de piora da dispneia há 1 dia, atualmente mMRC 3. Costuma apresentar habitualmente expectoração hialina em pequena quantidade e nega aumento do volume do catarro agora, mas refere que hoje expectorou secreção clara com alguns laivos de sangue. Nega dor torácica. Ao exame físico, paciente encontra-se em regular estado geral, corado, hidratado, anictérico, cianótico, afebril, lúcido e orientado. Sinais vitais: frequência cardíaca de 115 bpm, frequência respiratória de 26 ipm, PA = 110 x 70 mmHg, SpO₂ = 86% em ar ambiente, glicemia capilar de 102 g/dL. Bulhas rítmicas hipofonéticas em 2 tempos sem sopros, estase jugular 2+/4. Murmúrio vesicular presente, mas reduzido em ápices, discretos estertores crepitantes em bases. Abdome globoso, ruídos hidroaéreos presentes, fígado palpável a 2 cm do rebordo costal direito, espaço de Traube livre. Presença de edema em membros inferiores, pulsos presentes e simétricos.Quanto ao quadro clínico descrito, todas as medidas a seguir devem ser adotadas nesse momento, EXCETO:
DPOC com dispneia aguda, hipoxemia grave e hemoptise → investigar TEP e IC direita antes de focar apenas em exacerbação de DPOC.
A presença de hemoptise e sinais de insuficiência cardíaca direita em um paciente com DPOC e piora aguda da dispneia, além de hipoxemia grave, exige uma investigação diagnóstica ampla. Medidas como oxigenoterapia, exames de imagem e D-dímero são prioritárias para descartar condições como TEP ou descompensação cardíaca, antes de iniciar corticoterapia sistêmica para uma exacerbação 'típica' de DPOC.
A exacerbação aguda da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma causa comum de internação hospitalar e morbimortalidade. Caracteriza-se por uma piora aguda dos sintomas respiratórios (dispneia, tosse, expectoração) que requerem mudança na medicação habitual. É crucial para residentes reconhecer os sinais de gravidade e as bandeiras vermelhas que indicam a necessidade de uma investigação diagnóstica mais aprofundada, além do manejo padrão. A fisiopatologia envolve inflamação das vias aéreas e parênquima pulmonar, frequentemente desencadeada por infecções. O diagnóstico baseia-se na história clínica e exame físico. Contudo, sintomas atípicos como hemoptise, hipoxemia grave (SpO2 < 90% em ar ambiente), sinais de insuficiência cardíaca direita (estase jugular, edema de membros inferiores) ou dor torácica pleurítica devem levantar a suspeita de diagnósticos diferenciais ou complicações, como tromboembolismo pulmonar (TEP), pneumonia, pneumotórax ou descompensação de insuficiência cardíaca. O tratamento inicial de uma exacerbação grave de DPOC inclui oxigenoterapia para manter SpO2 entre 88-92%, broncodilatadores de curta ação e, geralmente, corticoterapia sistêmica. No entanto, a investigação de condições graves como TEP (com D-dímero e angiotomografia) e avaliação cardíaca (com ecocardiograma e exames de imagem do tórax) é fundamental quando há sinais de alerta. A decisão de iniciar corticoterapia sistêmica deve ser ponderada com a necessidade de um diagnóstico preciso da causa da descompensação.
Sinais como hemoptise, hipoxemia grave refratária, dor torácica pleurítica, sinais de insuficiência cardíaca direita (estase jugular, edema) ou febre persistente devem levantar a suspeita de outras condições concomitantes ou diagnósticos diferenciais.
O D-dímero é útil para triagem de tromboembolismo pulmonar (TEP), uma condição grave que pode mimetizar ou complicar uma exacerbação de DPOC, especialmente em pacientes com fatores de risco e sintomas como dispneia súbita e hemoptise.
A corticoterapia sistêmica é indicada para exacerbações moderadas a graves de DPOC. No entanto, em casos com apresentação atípica ou suspeita de outras condições graves, a investigação diagnóstica deve preceder ou acompanhar o início do tratamento específico para DPOC.
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