INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2014
Um homem com 35 anos de idade, obeso, sedentário, foi admitido no Serviço de Emergência com quadro agudo de dor retroesternal e epigástrica, em queimação, que o acordou no meio da noite. Relata episódios pregressos semelhantes, porém de menor intensidade e geralmente após refeições copiosas. No momento da consulta, estava extremamente ansioso, frequência cardíaca = 104 bpm, pressão arterial = 150 × 110 mmHg e auscultas cardíaca e pulmonar sem anormalidades. O paciente foi incluído em protocolo de avaliação de dor torácica e foi indicada internação para observação e exames seriados por 12 horas. Qual dos seguintes achados de exames complementares afasta o diagnóstico de dor torácica não cardíaca?
Troponina + CK-MB negativos em 12h → Afasta Infarto (SCA) e reforça causa não cardíaca.
Em protocolos de dor torácica, a ausência de elevação de marcadores de necrose miocárdica em 12 horas é o critério laboratorial para excluir lesão isquêmica aguda, permitindo a investigação de causas não cardíacas.
A abordagem da dor torácica na emergência é um dos pilares da medicina interna. O desafio reside na sobreposição de sintomas entre a Síndrome Coronariana Aguda (SCA) e a Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE). A dor em queimação, embora clássica da DRGE, pode ocorrer em até 20% dos pacientes com infarto, especialmente naqueles com apresentações atípicas como obesos e diabéticos. O protocolo de 12 horas mencionado na questão reflete as diretrizes clássicas de estratificação de risco. A 'ausência de elevação de marcadores' é o dado objetivo que permite ao clínico 'afastar' a hipótese de que a dor seja de origem isquêmica miocárdica (cardíaca), validando assim a hipótese diagnóstica de dor não cardíaca. Com o advento da troponina ultrassensível, esse tempo de observação tem sido reduzido em protocolos modernos (0h/3h), mas o princípio fisiopatológico de exclusão de necrose miocárdica permanece o mesmo.
A dor torácica não cardíaca é um diagnóstico de exclusão. No pronto-socorro, o termo refere-se a dores que, após avaliação clínica, eletrocardiográfica e laboratorial, não apresentam evidências de isquemia miocárdica, dissecção de aorta ou tromboembolismo pulmonar. Causas comuns incluem refluxo gastroesofágico (DRGE), espasmo esofágico, dor musculoesquelética e transtornos de ansiedade. O protocolo de observação de 12 horas com ECG e marcadores seriados é desenhado especificamente para garantir que uma síndrome coronariana aguda (SCA) não seja negligenciada antes de se atribuir a dor a outras etiologias.
A troponina (especialmente a ultrassensível) e a CK-MB são proteínas liberadas na corrente sanguínea quando há dano aos miócitos. Em um protocolo de dor torácica, a estabilidade ou ausência de elevação desses marcadores em coletas seriadas (geralmente na admissão e após 3, 6 ou 12 horas) possui um alto valor preditivo negativo para infarto agudo do miocárdio. Se os marcadores permanecem negativos após 12 horas do início da dor, o diagnóstico de lesão miocárdica aguda é afastado, permitindo que o médico considere a dor como 'não cardíaca' com segurança clínica.
A presença de achados como hérnia hiatal ou esofagite na endoscopia digestiva alta (EDA) indica uma potencial causa para a dor, mas não exclui a coexistência de uma doença arterial coronariana. Muitos pacientes apresentam ambas as condições. No cenário de emergência, o foco é 'afastar o que mata'. Portanto, encontrar uma alteração gastrointestinal não interrompe a necessidade de completar o protocolo de marcadores cardíacos, pois a dor de origem esofágica pode mimetizar perfeitamente a angina pectoris.
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