FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2021
Luana, 28 anos de idade, procura o médico da sua UBS de referência queixandose de crises de dor torácica em aperto, associada a aumento da frequência respiratória e sensação de mal-estar geral. As crises duram cerca de meia hora e cessam espontaneamente. Luana nega comorbidades, tabagismo ou história familiar para doença coronariana. Pesquisou seus sintomas na internet, razão pela qual solicita fazer “teste da esteira” (ergométrico) para identificar a causa dos sintomas. Nada de anormal ao exame físico, com índice de massa corporal = 20 kg/m². Considerando a prevalência de isquemia coronariana para pessoas com a idade e o perfil de Luana, o médico deverá orientar:
Jovem < 30 anos, baixo risco cardiovascular, dor torácica atípica → baixo VPP do teste ergométrico; evitar exames desnecessários (prevenção quaternária).
Em pacientes jovens e de baixo risco cardiovascular, a probabilidade pré-teste de doença arterial coronariana é muito baixa. Nesses casos, o valor preditivo positivo (VPP) de um teste ergométrico é baixo, aumentando a chance de falsos positivos e levando a investigações desnecessárias e iatrogenia (prevenção quaternária).
A avaliação da dor torácica é um desafio comum na prática médica, e a decisão de solicitar exames complementares deve ser guiada pela probabilidade pré-teste da doença arterial coronariana (DAC). Em pacientes jovens, como Luana (28 anos), sem fatores de risco cardiovascular (tabagismo, comorbidades, história familiar) e com um perfil de dor torácica atípica para isquemia, a probabilidade pré-teste de DAC é extremamente baixa. Nesses casos, a realização de um teste ergométrico, mesmo sendo um exame não invasivo, pode ser contraproducente. O valor preditivo positivo (VPP) de um teste diagnóstico é a probabilidade de um indivíduo com resultado positivo realmente ter a doença. Quando a prevalência da doença (e, consequentemente, a probabilidade pré-teste) é muito baixa, o VPP do teste também será baixo, mesmo que o teste tenha boa sensibilidade e especificidade. Isso significa que um resultado 'positivo' em um paciente de baixo risco tem uma alta chance de ser um falso positivo. Falsos positivos levam a ansiedade desnecessária, exames adicionais invasivos (como cateterismo cardíaco) e tratamentos iatrogênicos, configurando uma ação de prevenção quaternária. A prevenção quaternária visa proteger os indivíduos de intervenções médicas desnecessárias ou excessivas que podem causar mais danos do que benefícios. No caso de Luana, a conduta mais apropriada é tranquilizá-la, explicar a baixa probabilidade de DAC e evitar o teste ergométrico, focando em uma abordagem clínica e, se necessário, investigar outras causas de dor torácica não cardíacas, como musculoesqueléticas ou psicogênicas. Residentes devem dominar o conceito de probabilidade pré-teste e prevenção quaternária para otimizar o uso de recursos e evitar iatrogenia.
Prevenção quaternária é o conjunto de ações que visam evitar ou atenuar as consequências da intervenção médica desnecessária ou excessiva. Seu objetivo é proteger os pacientes de iatrogenia, como exames invasivos, tratamentos inadequados ou medicalização de condições normais, especialmente em contextos de baixo risco.
O teste ergométrico tem baixo valor preditivo positivo (VPP) quando a probabilidade pré-teste da doença arterial coronariana é muito baixa, como em pacientes jovens, assintomáticos ou com dor torácica atípica e sem fatores de risco cardiovascular. Nesses casos, um resultado positivo tem alta chance de ser um falso positivo.
Em pacientes jovens e saudáveis, as causas mais comuns de dor torácica são musculoesqueléticas (costocondrite, dor miofascial), gastrointestinais (refluxo gastroesofágico, espasmo esofágico), psicogênicas (ansiedade, transtorno do pânico) e pulmonares (asma, pleurite). Causas cardíacas são raras.
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