Dor Torácica Atípica: Exclusão de IAM e Conduta

IAMSPE/HSPE - Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público - Hospital do Servidor (SP) — Prova 2023

Enunciado

Um paciente de 35 anos de idade, sem comorbidades, procura o pronto-socorro devido a dor torácica, iniciada há 6 horas, em hemitórax esquerdo, de forte intensidade, tipo parestesia, associada a cólica, sem irradiação. Ele nega ter tido episódios prévios semelhantes. O paciente foi admitido diretamente para a sala de emergência, onde apresentava pressão arterial (PA) de 120 mmHg x 80 mmHg. Lá, foi realizado o eletrocardiograma (ECG) apresentado a seguir e o paciente foi medicado conforme o protocolo de dor torácica. Após a avaliação do ECG, decidiu-se realizar curva de troponina na primeira, terceira e sexta horas, a qual não apresentou variação em relação aos valores de normalidade. Com base nesse caso clínico, considerando que o paciente se encontra assintomático e com sinais vitais estáveis, assinale a alternativa correta, com relação à melhor conduta diante do caso apresentado. 

Alternativas

1. A) Deve-se encaminhar o paciente ao setor de hemodinâmica em caráter de urgência, uma vez que o paciente apresentou um infarto agudo do miocárdio com supra de ST, não visualizado pelo colega anterior. 
2. B) Deve-se encaminhar para realização de cateterismo cardíaco, pois o paciente apresentou ECG com infarto agudo do miocárdio recente, que evoluiu para sequela de contratilidade e, nesse caso, realizar exame precocemente pode auxiliar no manejo do miocárdio atordoado.
3. C) Deve-se internar o paciente na unidade coronariana e seguir com monitoramento de troponina e programar cateterismo em até 72 horas.
4. D) Deve-se investigar outras causas que possam justificar o quadro clínico e, na ausência de achado relevante, encaminhar o paciente para o seguimento ambulatorial. 
5. E) É desnecessário realizar maiores investigações, sendo indicados a alta hospitalar e o encaminhamento ao psiquiatra devido ao diagnóstico de distúrbio neurovegetativo.

Pérola Clínica

Dor torácica atípica + ECG sem isquemia + troponinas seriadas negativas → alta segurança para exclusão de IAM; investigar causas não cardíacas.

Resumo-Chave

Em um paciente jovem, sem comorbidades, com dor torácica atípica, ECG sem alterações isquêmicas agudas e troponinas seriadas negativas, o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio é efetivamente excluído. A conduta apropriada é investigar outras causas para a dor torácica, que podem ser musculoesqueléticas, gastrointestinais, psicogênicas ou outras, e, se estável, encaminhar para seguimento ambulatorial.

Contexto Educacional

A dor torácica é uma queixa comum no pronto-socorro, e a principal preocupação é sempre excluir uma síndrome coronariana aguda (SCA), como o infarto agudo do miocárdio (IAM). No entanto, a maioria dos pacientes que procuram o pronto-socorro com dor torácica não tem uma causa cardíaca isquêmica. O desafio reside em identificar rapidamente os pacientes de alto risco e, com segurança, liberar os de baixo risco. Neste caso, o paciente é jovem (35 anos), sem comorbidades conhecidas, e apresenta uma dor torácica com características atípicas (tipo parestesia, cólica, sem irradiação). O ECG, embora não detalhado, não evidenciou distúrbios de ST-T que sugerissem IAM com supradesnivelamento. Mais importante, a curva de troponina, realizada em série (primeira, terceira e sexta horas), não apresentou variação em relação aos valores de normalidade, o que exclui com alta sensibilidade e especificidade o diagnóstico de IAM. Diante da exclusão de SCA e da estabilidade clínica do paciente, a conduta mais adequada é investigar outras causas para a dor torácica, que são muito mais prováveis nesse cenário (musculoesqueléticas, gastrointestinais, psicogênicas, etc.). Não há indicação para procedimentos invasivos como cineangiocoronariografia ou cateterismo cardíaco, nem para internação em unidade coronariana, pois o risco cardíaco foi efetivamente descartado. O encaminhamento para seguimento ambulatorial é apropriado para investigação adicional, se necessário, ou para tranquilização do paciente.

Perguntas Frequentes

Quando posso excluir um infarto agudo do miocárdio em dor torácica?

O IAM pode ser excluído com alta segurança em pacientes com dor torácica que apresentam ECG sem alterações isquêmicas agudas e troponinas cardíacas seriadas negativas, especialmente se os sintomas forem atípicos e o paciente tiver baixo risco cardiovascular.

Quais são as características de uma dor torácica atípica?

Uma dor torácica atípica pode apresentar características como localização em hemitórax esquerdo, tipo parestesia ou cólica, sem irradiação clássica, e não relacionada a esforço, diferentemente da dor anginosa típica.

Quais são as principais causas não cardíacas de dor torácica?

As causas não cardíacas de dor torácica incluem condições musculoesqueléticas (costocondrite, mialgia), gastrointestinais (DRGE, espasmo esofágico), pulmonares (pleurite, embolia pulmonar), psicogênicas (ansiedade, pânico) e herpes zoster.

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