SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2020
Uma paciente de 58 anos de idade, hipertensa, com história de mau controle, obesidade grau 1, dislipidêmica, tabagista 40 anos/maços, com histórico de participação sem sucesso em programa de abandono ao tabagismo, é atendida em consulta de acolhimento em Unidade de Saúde da Família, após dois anos da última consulta agendada. Alega que procura atendimento em razão da dor de intensidade grau quatro em hemitórax anterior esquerdo há dois dias, contínua, sem irradiações, realizando ""sinal do apontamento"" para demonstrar local exato da dor, sem fator gatilho ou fator de piora notados. Além disso, relata que vem apresentando tosse não produtiva frequente há um mês, sem febre, dispneia, emagrecimento ou demais comemorativos. Não vem fazendo uso das respectivas medicações, alegando que se esquece de administrá-las. Leva boletim de atendimento em consulta realizada há duas semanas em unidade de pronto atendimento em razão da dor lombar, mostrando receita de corticoide intramuscular fornecida na alta, medicação da qual admite fazer uso com certa frequência, afirmando que esta sempre lhe é prescrita quando consulta na UPA. Mostra também exames realizados, há dois meses, solicitados em consulta médica em clínica popular, com os seguintes resultados: Hb = 13,2 g/dL, Ht = 37,1%, leucócitos = 7,2 mil, plaquetas = 148 mil, Cr = 1,1 mg/dL, Ur = 42 mg/dL, colesterol total = 270 mg/dL, HDL = 38 mg/dL, LDL =192 mg/dL, triglicerídeos = 198 mg/dL e glicemia de jejum = 123 mg/dL. Com relação a esse caso clínico e tendo em vista os conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir. As características da dor torácica apresentadas pela paciente resultam em baixo valor preditivo positivo para dor torácica por etiologia cardíaca.
Dor localizada ("sinal do apontamento") + sem gatilhos = Baixo VPP para etiologia isquêmica.
Dores torácicas bem localizadas, contínuas e sem relação com esforço físico possuem baixa probabilidade pré-teste para Síndrome Coronariana Aguda, apesar dos fatores de risco cardiovascular.
A avaliação da dor torácica na Atenção Primária à Saúde (APS) exige um equilíbrio entre a sensibilidade para não perder eventos graves e a especificidade para evitar propedêutica invasiva desnecessária. A anamnese detalhada é a ferramenta mais poderosa: a caracterização da dor em termos de localização, tipo, duração, fatores desencadeantes e sintomas associados permite classificar a dor em definitivamente anginosa, provavelmente anginosa, provavelmente não anginosa ou definitivamente não anginosa. O Valor Preditivo Positivo (VPP) de um sintoma depende da prevalência da doença na população estudada e da especificidade do achado. O 'sinal do apontamento' é altamente específico para dores não cardíacas. Além disso, a estabilidade do quadro (dois dias de dor contínua sem instabilidade hemodinâmica) corrobora a baixa probabilidade de um evento isquêmico agudo. O manejo deve focar no controle dos fatores de risco crônicos da paciente e na investigação de causas secundárias para a dor, como osteocondrite ou causas pulmonares, dada a história de tabagismo e tosse.
O 'sinal do apontamento' ocorre quando o paciente consegue localizar a dor torácica com a ponta de um dedo em uma área muito restrita. Na semiologia cardiovascular, esse sinal é um forte preditor negativo para dor de origem isquêmica (angina ou infarto). Dores de origem coronariana costumam ser difusas, retrosternais ou em opressão, frequentemente descritas com o 'sinal de Levine' (punho fechado sobre o esterno). A localização pontual sugere etiologias musculoesqueléticas, pleuríticas ou psicogênicas, reduzindo significativamente a probabilidade de uma síndrome coronariana aguda (SCA).
Embora a paciente apresente múltiplos fatores de risco (hipertensão, obesidade, tabagismo, dislipidemia), a probabilidade de a dor atual ser cardíaca é definida pela combinação desses riscos com a característica da dor (probabilidade pré-teste). Uma dor contínua há dois dias, sem irradiação, sem fatores de piora (como esforço) e bem localizada tem um Valor Preditivo Positivo (VPP) muito baixo para isquemia miocárdica. O raciocínio clínico deve priorizar a descrição semiológica da dor atual sobre o histórico de comorbidades para evitar diagnósticos errôneos de emergências cardiovasculares.
Características que sugerem baixo risco para Síndrome Coronariana Aguda incluem: dor que pode ser localizada com um dedo (pontual), dor reproduzível à palpação da parede torácica, dor muito breve (segundos) ou dor constante por vários dias sem alteração hemodinâmica, e dor que não se altera com o esforço físico. No caso apresentado, a paciente descreve uma dor contínua há dois dias e realiza o sinal do apontamento, o que clinicamente afasta a suspeita de angina instável ou infarto agudo do miocárdio, apesar de seu perfil epidemiológico de alto risco cardiovascular.
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