HSL PUCRS - Hospital São Lucas da PUCRS (RS) — Prova 2021
Mulher, 37 anos, 4 gestações, 3 partos normais, sendo o último há 2 anos por cesariana, quando fez ligadura tubária. Trabalha como empacotadora há 3 anos. Consulta com queixa de dor pélvica persistente há 2 anos, causando dificuldades para sua atividade do dia a dia. Refere que a dor é em fisgadas ou lancinante no baixo ventre à esquerda; por vezes, irradiando para a coxa; há certo alívio quando toma analgésicos ou faz repouso. A dor piora quando fica muito tempo em pé e ergue peso. No período menstrual, a dor tende a piorar e tem evitado relações sexuais, devido à sensibilidade na hora da penetração. Relata evacuar a cada 3 dias. Não há queixas do sistema urinário. Os ciclos menstruais são regulares, a cada 28 dias; o fluxo é moderado e dura 8 dias. Ao exame físico, refere reprodução da dor na palpação profunda da fossa ilíaca esquerda e na manobra de flexão da articulação coxofemoral, trazendo o joelho em direção ao peito. No toque vaginal, o útero é móvel, porém com dor à mobilização mais intensa, o mesmo acontecendo com o anexo esquerdo. Ecografia transvaginal mostra útero com volume acima da média e com sinais de adenomiose incipiente. Ressonância magnética (15° dia do ciclo): confirma adenomiose e mostra cisto ovariano à direita de 2,1 cm com densidade normal. Em relação ao caso, qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
Dor pélvica crônica com piora postural/esforço, pontos-gatilho e dor à mobilização uterina/anexial pode indicar dor miofascial.
A dor pélvica crônica com características de piora com esforço físico, alívio com repouso e analgésicos, e reprodução da dor à palpação de pontos específicos (fossa ilíaca esquerda, flexão coxofemoral) sugere um componente musculoesquelético significativo, como a dor miofascial, mesmo na presença de achados como adenomiose.
A dor pélvica crônica (DPC) é uma condição complexa e multifatorial que afeta significativamente a qualidade de vida das mulheres. Seu diagnóstico diferencial é amplo, incluindo causas ginecológicas (endometriose, adenomiose, doença inflamatória pélvica), urológicas, gastrointestinais e musculoesqueléticas. É fundamental uma abordagem holística para identificar a principal fonte da dor. Neste caso, embora a paciente apresente adenomiose incipiente e um cisto ovariano, as características da dor (em fisgadas/lancinante, piora com esforço/posição em pé, alívio com repouso, irradiação para coxa, reprodução da dor à palpação da fossa ilíaca esquerda e à flexão coxofemoral) são altamente sugestivas de um componente musculoesquelético, especificamente dor miofascial pélvica. A dor à mobilização uterina e anexial pode ser secundária à tensão muscular ou à própria adenomiose, mas o padrão da dor aponta para a miofascial como hipótese mais provável. Para residentes, é crucial não se limitar aos achados de imagem. A história clínica detalhada e um exame físico minucioso, incluindo a avaliação de pontos-gatilho e a reprodução da dor com manobras específicas, são essenciais para o diagnóstico da dor miofascial. O tratamento é multidisciplinar, envolvendo fisioterapia pélvica, analgésicos e, por vezes, bloqueios. A endometriose e as aderências pélvicas, embora causas comuns de DPC, não se encaixam tão perfeitamente no padrão de dor descrito, especialmente a piora com esforço e a reprodução da dor à palpação muscular.
A dor miofascial pélvica é frequentemente descrita como fisgada, lancinante ou queimação, piora com movimentos ou esforço, pode irradiar e é reproduzida pela palpação de pontos-gatilho nos músculos do assoalho pélvico ou parede abdominal.
Embora possam coexistir, a dor miofascial tem um forte componente musculoesquelético, com piora postural e pontos-gatilho. Endometriose e adenomiose tipicamente causam dismenorreia intensa, dispareunia profunda e dor pélvica cíclica, embora a dor possa ser crônica.
O tratamento envolve fisioterapia pélvica, liberação miofascial, alongamentos, exercícios de fortalecimento, analgésicos, anti-inflamatórios e, em alguns casos, injeções em pontos-gatilho com anestésicos locais ou toxina botulínica.
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