Manejo da Dor em Mieloma Múltiplo: Otimizando a Terapia

UFPA/HUJBB - Hospital Universitário João de Barros Barreto - Belém (PA) — Prova 2023

Enunciado

Paciente do sexo feminino de 79 anos, recém-diagnosticada com mieloma múltiplo com diversas fraturas líticas em coluna vertebral, com função renal preservada, internada há 2 dias para compensação clínica, queixa-se de quadro atual de dor em região lombar bilateral, de moderada intensidade, contínua, que piora à movimentação, sem fatores de melhora, além de insônia cronicamente. Está recebendo morfina 2 mg IV de 6/6 horas, tramal 50 mg de 8/8 horas, amitriptilina 25 mg e zolpidem 5 mg à noite, iniciados durante a internação. Fazia uso de alprazolam 2mg há 1 ano, que foi suspenso quando internou. A conduta mais apropriada para esta paciente é aumentar 

Alternativas

1. A) tramal para 50 mg de 6/6 horas e manter demais medicamentos prescritos. Prescrever bisacodil para constipação induzida por opioide.
2. B) morfina para 2 mg de 4/4 horas e prescrever dose de resgate com 2 mg (nos intervalos das doses regulares, se necessário). Suspender tramal. Manter demais medicamentos prescritos. Prescrever bisacodil para constipação induzida por opioide.
3. C) morfina para 2 mg de 4/4 horas e prescrever dose de resgate com 2 mg (nos intervalos das doses regulares, se necessário). Suspender tramal. Trocar amitriptilina por pregabalina 50 mg à noite, suspender zolpidem e retornar uso de alprazolam, que fazia antes da internação. Prescrever bisacodil para constipação induzida por opioide.
4. D) morfina para 2 mg de 4/4 horas, manter tramal 50 mg de 8/8 horas. Trocar amitriptilina por pregabalina 50 mg à noite, suspender zolpidem e retornar uso de alprazolam, que fazia antes da internação. Prescrever bisacodil para constipação induzida por opioide.
5. E) morfina para 2 mg de 4/4 horas e prescrever dose de resgate com 2 mg (nos intervalos das doses regulares, se necessário), manter tramal 50 mg de 8/8 horas. Trocar amitriptilina por pregabalina 50 mg à noite, manter zolpidem. Prescrever bisacodil para constipação induzida por opioide.

Pérola Clínica

Dor oncológica refratária: Otimizar opioide (morfina), tratar dor neuropática (pregabalina), manejar insônia/ansiedade (alprazolam) e constipação (laxante).

Resumo-Chave

No manejo da dor oncológica em mieloma múltiplo, é fundamental otimizar a analgesia opioide, tratar o componente neuropático da dor e abordar comorbidades como insônia e ansiedade. A morfina deve ser ajustada para controle da dor basal e de resgate, enquanto o tramadol deve ser suspenso por ser um opioide fraco e ter teto de dose. A dor neuropática se beneficia de gabapentinoides (pregabalina) e a constipação por opioides exige profilaxia com laxantes.

Contexto Educacional

O mieloma múltiplo é uma neoplasia de plasmócitos que frequentemente causa dor óssea intensa devido a lesões líticas e fraturas patológicas, sendo a dor um sintoma predominante e debilitante. O manejo eficaz da dor é crucial para a qualidade de vida desses pacientes e requer uma abordagem multimodal, muitas vezes envolvendo opioides potentes, adjuvantes e tratamento de comorbidades. A avaliação da dor deve ser contínua, considerando sua intensidade, características (nociceptiva, neuropática) e impacto funcional. Neste cenário, a paciente apresenta dor moderada a intensa, sugerindo que a dose atual de morfina e a adição de tramadol são insuficientes. O tramadol, um opioide fraco, tem um efeito teto e não é ideal para dor oncológica moderada a grave, devendo ser substituído ou otimizado com um opioide potente. A morfina deve ser ajustada para um esquema mais frequente (ex: 4/4h) e com doses de resgate para dor irruptiva, que é comum em fraturas. Além da dor nociceptiva, a dor em mieloma múltiplo pode ter um componente neuropático significativo, que responde melhor a medicamentos como pregabalina ou gabapentina do que a opioides isolados. A amitriptilina, embora útil para dor neuropática, pode ter mais efeitos colaterais em idosos. A insônia e a ansiedade devem ser abordadas, e o retorno ao alprazolam (que a paciente já usava cronicamente) pode ser mais adequado que o zolpidem, especialmente se a insônia estiver ligada à ansiedade. Por fim, a constipação é um efeito colateral inevitável dos opioides e deve ser prevenida profilaticamente com laxantes, como o bisacodil.

Perguntas Frequentes

Como otimizar a analgesia com morfina em dor oncológica?

A morfina deve ser administrada em doses regulares para controle da dor basal, e doses de resgate devem ser prescritas para dor irruptiva. A dose de resgate geralmente corresponde a 10-15% da dose diária total, administrada a cada 1-2 horas conforme necessário.

Qual a abordagem para dor neuropática em pacientes oncológicos?

A dor neuropática, comum em mieloma múltiplo devido a lesões ósseas e compressão nervosa, deve ser tratada com adjuvantes como gabapentinoides (pregabalina, gabapentina) ou antidepressivos tricíclicos (amitriptilina), que podem ser mais eficazes que opioides isolados para esse tipo de dor.

Por que é importante tratar a constipação induzida por opioides?

A constipação é um efeito colateral quase universal dos opioides e pode ser muito debilitante. É crucial iniciar profilaxia com laxantes estimulantes (como bisacodil) e/ou osmóticos (como lactulose) desde o início da terapia opioide para prevenir o desconforto e complicações.

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