USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2023
Paciente de 34 anos de idade, sexo masculino, trabalha como pedreiro, sem doenças prévias, não faz uso de medicamentos de rotina. Chega à unidade de saúde da família com queixa de dor lombar de forte intensidade há 21 dias. A dor surgiu após esforço físico intenso em seu serviço. A dor está incomodando-o muito, impedindo de trabalhar normalmente nos últimos dias. Está fazendo uso de analgésicos comuns e anti-inflamatórios orais diariamente desde o início do quadro, com pouca melhora. A dor piora aos esforços e melhora com o repouso. A dor não irradia para os membros inferiores, nega perda de força ou formigamentos nos MMII, nega febre, dores noturnas. Sem queixas urinárias, gastrintestinais. EF: realizado exame físico completo, tendo como alteração apenas a dor lombar à mobilidade da coluna, dores à palpação da musculatura paravertebral lombar, sem déficit neurológico nos membros, sem outras alterações dignas de nota. Qual a abordagem mais adequada para diagnóstico do paciente neste momento?
Dor lombar aguda/subaguda sem red flags → não há indicação de exames de imagem.
A dor lombar inespecífica, especialmente após esforço físico e sem sinais de alarme (red flags) como febre, perda de peso, déficit neurológico progressivo, dor noturna refratária ou trauma de alta energia, não requer exames de imagem nos primeiros 4-6 semanas. O manejo inicial é conservador.
A dor lombar é uma das queixas mais comuns na prática médica, afetando uma grande parcela da população em algum momento da vida. A maioria dos casos (cerca de 85-90%) é classificada como dor lombar inespecífica ou mecânica, sem uma causa patológica grave identificável. Essa condição é frequentemente autolimitada, com melhora significativa em poucas semanas, mesmo sem intervenções complexas. A abordagem inicial correta é crucial para evitar exames desnecessários e tratamentos inadequados. A fisiopatologia da dor lombar inespecífica geralmente envolve sobrecarga mecânica das estruturas da coluna vertebral, como músculos, ligamentos, discos e articulações facetárias, muitas vezes desencadeada por esforço físico inadequado. O diagnóstico é clínico, baseado na história e exame físico. É fundamental rastrear os "red flags" (sinais de alarme) que podem indicar condições mais graves, como fraturas, tumores, infecções ou compressão medular. A ausência desses sinais, como no caso do paciente, direciona para um manejo conservador. Para pacientes com dor lombar aguda ou subaguda (duração < 12 semanas) e sem "red flags", a conduta mais adequada é o tratamento conservador, que inclui repouso relativo, analgesia (AINEs, paracetamol), relaxantes musculares e fisioterapia. Exames de imagem como radiografias, tomografias ou ressonâncias magnéticas não são indicados de rotina neste momento, pois não alteram o desfecho e podem levar a achados incidentais sem relevância clínica, gerando ansiedade e investigações adicionais desnecessárias. A reavaliação deve ocorrer se a dor persistir por mais de 4-6 semanas ou se surgirem novos sintomas de alarme.
As 'red flags' incluem febre, perda de peso inexplicada, história de câncer, imunossupressão, trauma significativo, dor noturna persistente, déficit neurológico progressivo (ex: síndrome da cauda equina), uso de drogas IV, idade > 50 anos com dor de início recente e sem melhora, ou dor persistente por mais de 4-6 semanas sem melhora com tratamento conservador.
Exames de imagem de rotina para dor lombar inespecífica não melhoram os desfechos clínicos e podem levar a custos desnecessários, exposição à radiação e identificação de achados degenerativos comuns em assintomáticos, que podem gerar ansiedade e tratamentos invasivos desnecessários. O foco deve ser no manejo conservador.
A abordagem inicial inclui repouso relativo (evitar atividades que pioram a dor, mas manter-se ativo), analgésicos (AINEs, paracetamol), relaxantes musculares, fisioterapia e educação sobre a natureza benigna da condição. O objetivo é aliviar a dor e promover o retorno às atividades normais, com reavaliação em 4-6 semanas.
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