IDOR - Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino - Rede D'Or (RJ) — Prova 2026
Mulher de 32 anos, previamente hígida, se encontra internada em decorrência de dor abdominal, icterícia, disartria e distonia. Apresenta, ainda, distúrbio do sono e humor deprimido. Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas. Ao exame físico, se encontra hipocorada (2+/4+), ictérica (2+/4+) e com hepatoesplenomegalia, estando disártrica e com tremor de "bater asas". Laboratorialmente, observa-se hemoglobina de 8 g/dL, VCM de 88 fL, CHCM 32 g/dL, reticulócitos de 9%, ALT de 140 UI/L, AST de 420 UI/L e 120.000 plaquetas/mm³. Ultrassonografia de abdome confirma a presença de hepatoesplenomegalia. É realizada avaliação oftalmológica com exame de lâmpada de fenda que revela achado compatível com anéis de Kayser-Fleischer. Diante do exposto, a respeito do diagnóstico provável, infere-se que:
Wilson = ↓ Ceruloplasmina + Kayser-Fleischer + Hemólise Coombs-negativa + Neuropsiquiatria.
A Doença de Wilson é um distúrbio autossômico recessivo do metabolismo do cobre (mutação ATP7B) que causa acúmulo sistêmico, manifestando-se com tríade hepática, neurológica e oftalmológica.
A Doença de Wilson (degeneração hepatolenticular) é causada por mutações no gene ATP7B, localizado no cromossomo 13, que codifica uma ATPase transportadora de cobre do tipo P. Esta enzima é crucial para a excreção biliar de cobre e para a síntese de ceruloplasmina. A falha nesse mecanismo leva ao acúmulo tóxico de cobre inicialmente no fígado, causando cirrose ou hepatite fulminante, e posteriormente no sistema nervoso central (especialmente gânglios da base) e córnea. Clinicamente, o quadro é heterogêneo. Manifestações neurológicas incluem disartria, distonia, tremores (como o clássico 'wing-beating') e parkinsonismo. Sintomas psiquiátricos como depressão, psicose e alterações de personalidade podem preceder os sintomas motores. O diagnóstico baseia-se na combinação de baixos níveis de ceruloplasmina, excreção urinária de cobre elevada em 24 horas, presença de anéis de Kayser-Fleischer e, se necessário, biópsia hepática com quantificação de cobre ou testes genéticos. O tratamento precoce com quelantes (penicilamina, trientina) ou zinco é fundamental para prevenir danos irreversíveis.
A anemia hemolítica na Doença de Wilson é tipicamente não-autoimune (Coombs direto negativo) e ocorre devido à liberação súbita de cobre livre na circulação sanguínea após necrose hepatocitária aguda. O cobre livre é um potente agente oxidante que causa dano direto à membrana dos eritrócitos e inibe enzimas glicolíticas como a hexoquinase, levando à hemólise intravascular. Este fenômeno é frequentemente associado à insuficiência hepática fulminante na apresentação da doença, sendo um marcador de gravidade e urgência para transplante hepático em muitos casos.
A ceruloplasmina é a principal proteína transportadora de cobre no plasma. Na Doença de Wilson, a mutação no gene ATP7B impede a incorporação adequada do cobre à apoceruloplasmina no fígado. A apoceruloplasmina resultante é instável e rapidamente degradada, levando a níveis séricos baixos de ceruloplasmina (geralmente < 20 mg/dL). Embora níveis baixos sugiram fortemente o diagnóstico em pacientes com sintomas compatíveis, não são patognomônicos, podendo ocorrer em outras condições de perda proteica ou má absorção, enquanto níveis normais não excluem a doença em fases inflamatórias.
Os anéis de Kayser-Fleischer representam o depósito de cobre na membrana de Descemet, na periferia da córnea. Eles aparecem como uma coloração marrom-esverdeada ou dourada e são melhor visualizados através do exame de lâmpada de fenda por um oftalmologista. Estão presentes em quase 100% dos pacientes com manifestações neurológicas da Doença de Wilson, mas podem estar ausentes em até 50% daqueles com apresentação puramente hepática. Sua presença é um critério diagnóstico importante, refletindo a sobrecarga sistêmica de cobre que ultrapassou a capacidade de armazenamento hepático.
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