UEL - Hospital Universitário de Londrina (PR) — Prova 2022
Uma primigesta, 21 anos de idade, abandonou seu seguimento pós-gravidez molar e, após 10 meses, retorna ao serviço especializado em boas condições clínicas, exceto por um sangramento uterino anormal. Está ansiosa para engravidar novamente. A ultrassonografia pélvica transvaginal mostra uma lesão invasiva no fundo uterino de 6 cm. O nível de HCG pré-tratamento era de 150.000 UI/L e sem evidência de metástases. Após a avaliação inicial, a doença trofoblástica gestacional (DTG) foi classificada e estadiada como estágio I, escore 9 pela FIGO.Em relação ao tratamento de escolha para essa paciente, assinale a alternativa correta.
DTG de alto risco (FIGO escore ≥ 7) → Quimioterapia combinada (EMA-CO) é o tratamento de escolha.
A paciente apresenta uma doença trofoblástica gestacional (DTG) de alto risco, evidenciada pelo escore FIGO de 9 e HCG elevado após gestação molar. Nesses casos, a quimioterapia combinada, como o regime EMA-CO (Etoposídeo, Metotrexato, Actinomicina D, Ciclofosfamida, Vincristina), é o tratamento padrão para alcançar a remissão e prevenir metástases.
A Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) abrange um espectro de condições que variam desde a mola hidatiforme benigna até o coriocarcinoma maligno e metastático. O seguimento rigoroso dos níveis de gonadotrofina coriônica humana (HCG) após uma gestação molar é crucial para detectar a DTG persistente. A classificação de risco da FIGO é fundamental para guiar o tratamento, diferenciando casos de baixo risco (escore < 7) de alto risco (escore ≥ 7). Pacientes com DTG de alto risco, como a descrita na questão (escore 9, HCG 150.000 UI/L, lesão invasiva), necessitam de uma abordagem terapêutica agressiva. A quimioterapia combinada é o pilar do tratamento para esses casos, com o regime EMA-CO sendo o mais amplamente utilizado e com as melhores taxas de sucesso. Este regime inclui Etoposídeo, Metotrexato, Actinomicina D, Ciclofosfamida e Vincristina, administrados em ciclos alternados para maximizar a eficácia e minimizar a toxicidade. É importante ressaltar que a histerectomia pode ser considerada em casos selecionados de doença confinada ao útero e desejo de esterilização, mas não substitui a quimioterapia em casos de alto risco ou doença metastática. A radioterapia é reservada para metástases cerebrais ou hepáticas. O seguimento pós-tratamento com dosagens seriadas de HCG é essencial para monitorar a resposta e detectar precocemente qualquer recidiva, garantindo a cura e a possibilidade de futuras gestações em muitas pacientes.
A DTG é classificada em baixo e alto risco com base no escore prognóstico da FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia). Fatores como idade, gestação anterior, intervalo entre a gestação índice e o início do tratamento, nível de HCG pré-tratamento, tamanho do tumor, local das metástases e número de metástases contribuem para o escore. Um escore ≥ 7 indica alto risco.
O HCG é o marcador tumoral mais importante na DTG. Níveis persistentemente elevados ou em ascensão após uma gestação molar indicam doença trofoblástica persistente. No diagnóstico, níveis muito altos são um fator de risco. No seguimento, a normalização do HCG é o critério de cura, e sua elevação indica recidiva.
A quimioterapia EMA-CO (Etoposídeo, Metotrexato, Actinomicina D, Ciclofosfamida e Vincristina) é um regime combinado altamente eficaz para DTG de alto risco devido à sua capacidade de atingir células trofoblásticas em diferentes fases do ciclo celular. Essa combinação aumenta as taxas de remissão e sobrevida, mesmo em casos com metástases.
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