CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2016
A mutação no gene ABCA4 está relacionada com qual das seguintes manifestações?
Mutação ABCA4 → Acúmulo de lipofuscina no EPR → Silêncio Coroideo na Angiofluoresceína.
A mutação no gene ABCA4 causa a Doença de Stargardt, onde o acúmulo de lipofuscina no EPR bloqueia a fluorescência da coroide, gerando o sinal do 'silêncio coroideo'.
O gene ABCA4 é um dos genes mais importantes na patogênese das distrofias retinianas. Mutações autossômicas recessivas neste gene são a causa primária da Doença de Stargardt, mas também podem estar associadas a outras condições, como a distrofia cone-bastonete e formas de retinite pigmentosa. A fisiopatologia centra-se na falha da 'limpeza' de metabólitos do ciclo visual, transformando o EPR em um depósito de material fluorescente tóxico. O reconhecimento do 'silêncio coroideo' na angiografia é um marco diagnóstico, embora hoje a autofluorescência de fundo (FAF) e a Tomografia de Coerência Óptica (OCT) sejam preferidas por serem não invasivas. No OCT, observa-se a perda das camadas externas da retina e da zona elipsoide na região macular. O aconselhamento genético é fundamental, dada a natureza recessiva da herança e o prognóstico de perda visual central significativa.
O silêncio coroideo, também conhecido como 'dark choroid', é um sinal angiográfico clássico presente em até 80% dos pacientes com Doença de Stargardt. Ele ocorre devido ao acúmulo anormal de lipofuscina (subprodutos do ciclo visual) dentro das células do Epitélio Pigmentar da Retina (EPR). Essa camada densa de lipofuscina atua como um filtro, bloqueando a visualização da fluorescência normal proveniente dos vasos da coroide durante a angiofluoresceinografia, enquanto os vasos retinianos permanecem visíveis e contrastados contra o fundo escuro.
O gene ABCA4 codifica uma proteína transportadora transmembrana localizada nos discos dos segmentos externos dos fotorreceptores (cones e bastonetes). Sua função principal é transportar o all-trans-retinal (um subproduto do ciclo visual) para fora dos discos, permitindo sua reciclagem. Quando o ABCA4 está mutado, esse transporte falha, levando à formação de complexos tóxicos como o A2E, que se acumulam no EPR como lipofuscina, resultando em degeneração progressiva dos fotorreceptores e perda visual.
Clinicamente, a manifestação mais comum é a Doença de Stargardt, a distrofia macular hereditária mais frequente. Os pacientes apresentam perda visual central progressiva na infância ou adolescência. Ao exame de fundo de olho, observa-se atrofia macular em 'bronze batido' e a presença de manchas amareladas pisciformes (flecks) ao nível do EPR, que podem se estender para a periferia (quadro conhecido como Fundus Flavimaculatus). A autofluorescência é uma ferramenta diagnóstica valiosa, mostrando hiperautofluorescência nos flecks e hipoautofluorescência nas áreas de atrofia.
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