UFGD/HU - Hospital Universitário de Dourados (MS) — Prova 2015
J.A.S., 63 anos, sexo feminino, portadora de diabetes mellitus, hipertensão arterial, doença renal crônica estágio 3, comparece para consulta ambulatorial com níveis pressóricos acima da meta e edema de membros inferiores. No momento, em uso de losartana 50 mg 12/12h. Exames: Hb: 12,2; Ht: 36; Creatinina 1,5 mg/dl; Uréia 40; Sódio: 137 mEq/dl; Potássio: 4,4 mEq/dl; Proteinúria 24: 1800 mg/24h; Hemoglobina glicosilada 6,2%. Com base nesses dados, qual das seguintes classes de anti-hipertensivos está contraindicada para essa paciente?
DRC estágio 3 + uso de BRA + potássio normal/alto → IECA contraindicado devido a risco de hipercalemia e piora renal.
A paciente já utiliza losartana (um BRA), que atua no sistema renina-angiotensina-aldosterona. Adicionar um IECA (que também age nesse sistema) seria contraindicado devido ao risco aumentado de hipercalemia (o potássio já está em 4,4 mEq/dl, que é um valor limite para pacientes com DRC e uso de BRA) e de piora da função renal, especialmente em uma paciente com DRC estágio 3.
O manejo da hipertensão arterial em pacientes com doença renal crônica (DRC), especialmente aqueles com diabetes mellitus e proteinúria, é complexo e exige atenção especial à escolha dos anti-hipertensivos. A paciente em questão já apresenta DRC estágio 3 e proteinúria significativa (1800 mg/24h), além de estar em uso de losartana, um Bloqueador do Receptor de Angiotensina (BRA). A dupla inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), ou seja, a combinação de um IECA com um BRA, é formalmente contraindicada. Embora tanto os IECA quanto os BRA sejam benéficos na redução da proteinúria e na proteção renal, sua associação aumenta significativamente o risco de hipercalemia e de piora da função renal, sem oferecer benefícios adicionais em termos de desfechos cardiovasculares ou renais. A paciente já tem um potássio em 4,4 mEq/dl, que, embora dentro da normalidade, é um valor a ser monitorado de perto em pacientes com DRC e uso de BRA, tornando a adição de um IECA perigosa. Outras classes, como diuréticos tiazídicos (com cautela na DRC avançada), beta bloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio, podem ser utilizadas para controle pressórico, sempre monitorando a função renal e os eletrólitos. Para residentes, é crucial entender as interações medicamentosas e as contraindicações específicas em pacientes com comorbidades complexas como a DRC.
A dupla inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona com IECA e BRA aumenta o risco de hipercalemia e lesão renal aguda, sem demonstrar benefício cardiovascular ou renal adicional, sendo, portanto, contraindicada.
A hipercalemia pode levar a arritmias cardíacas graves e potencialmente fatais. Pacientes com DRC, especialmente aqueles em uso de medicamentos que afetam o potássio (como IECA/BRA), têm maior risco de desenvolver essa complicação.
IECA ou BRA são a primeira linha para pacientes com DRC e proteinúria, pois reduzem a proteinúria e retardam a progressão da doença renal. No entanto, a combinação de ambos é contraindicada.
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