INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2022
Uma paciente de 62 anos de idade foi encaminhada ao ambulatório de nefrologia de um hospital universitário para ajuste no tratamento anti-hipertensivo, em razão de suposta nefropatia hipertensiva estágio 3. A paciente tem hipertensão arterial sistêmica (HAS) há longa data e faz tratamento com hidroclorotiazida 25 mg/dia e anlodipino 10 mg duas vezes ao dia. Recentemente, seus exames de sangue revelaram pequena retenção de escórias nitrogenadas, sendo o cálculo estimado da taxa de filtração glomerular de 54 ml/min/1,73 m². Exame urinário revelou a presença de microalbuminúria (120 mg/g de creatinina em amostra isolada de urina; valor de referência: até 30 mg/g de creatinina na urina). No exame físico, os níveis tensionais se encontravam em 150 x 90 mmHg no membro superior (MS) direito e em 148 x 92 mmHg no MS esquerdo.Considerando-se o risco cardiovascular da paciente, os níveis tensionais observados na consulta e a presença de dano renal crônico em estágio 3 (da classificação KDIGO — do inglês Kidney Disease: Improving Global Outcomes), em relação ao esquema terapêutico em curso, a conduta correta seria
HAS + DRC estágio 3 + microalbuminúria → Adicionar IECA/BRA para proteção renal e controle pressórico.
Em pacientes com hipertensão arterial sistêmica e doença renal crônica (DRC) estágio 3, especialmente com microalbuminúria, a adição de um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou um bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA) é a conduta mais apropriada. Esses medicamentos oferecem proteção renal significativa ao reduzir a proteinúria e retardar a progressão da DRC, além de contribuir para o controle da pressão arterial.
A nefropatia hipertensiva é uma das principais causas de doença renal crônica (DRC), caracterizada por lesão renal progressiva devido à hipertensão arterial sistêmica não controlada. O diagnóstico de DRC estágio 3, com taxa de filtração glomerular entre 30 e 59 mL/min/1,73m², e a presença de microalbuminúria (120 mg/g de creatinina) indicam um risco aumentado de progressão da doença renal e eventos cardiovasculares. O manejo adequado é crucial para retardar a progressão e melhorar o prognóstico. A fisiopatologia da nefropatia hipertensiva envolve danos glomerulares e tubulointersticiais causados pela pressão arterial elevada, levando à esclerose e fibrose renal. A microalbuminúria é um marcador precoce de lesão renal e um preditor independente de risco cardiovascular. O tratamento visa o controle rigoroso da pressão arterial e a nefroproteção, sendo os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e os bloqueadores do receptor de angiotensina II (BRA) as classes de medicamentos de primeira linha devido aos seus efeitos antiproteinúricos e protetores renais. Em pacientes com DRC estágio 3 e microalbuminúria, a adição de um IECA ou BRA é fundamental, mesmo que o paciente já esteja em uso de outros anti-hipertensivos. Esses agentes devem ser titulados cuidadosamente, monitorando-se a função renal e o potássio sérico. O objetivo é alcançar o alvo pressórico e reduzir a proteinúria, minimizando o risco de progressão para estágios mais avançados da DRC e de eventos cardiovasculares, que são as principais causas de morbimortalidade nessa população.
IECA e BRA são cruciais na nefropatia hipertensiva por sua capacidade de reduzir a pressão intraglomerular, diminuir a proteinúria e, consequentemente, retardar a progressão da doença renal crônica, além de controlar a pressão arterial sistêmica.
O alvo pressórico para pacientes com DRC e microalbuminúria geralmente é <130/80 mmHg, conforme as diretrizes atuais, visando otimizar a proteção renal e reduzir o risco cardiovascular.
Diuréticos de alça são geralmente indicados em pacientes com DRC mais avançada (TFG <30 mL/min/1,73m²) ou naqueles com sobrecarga de volume e edema, pois a hidroclorotiazida perde eficácia com a redução da taxa de filtração glomerular.
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