SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2020
Um senhor de 57 anos, diabético e hipertenso mal controlado de longa data, portador de doença arterial periférica e aterosclerose difusa é acompanhado por doença renal crônica não dialítica classificada como estágio G2A3. Ele comparece em consulta de retorno com queixa de dor em região de segundo metacarpo e região interfalangeana proximal. Realizou radiografia (imagens abaixo). Cálcio iônico 1,04 (VR: 1,1 - 1,4 mmil/L) Fósforo 6,5 mg/dL (VR: 2,5 - 4,5 mg/dL) PTH 354 pg/dL (VR: 10-60 pg/dL). LEGENDA: VR: valor de referência; PTH: paratormônio. Qual medicação poderia ter prevenido o surgimento da lesão na IMAGEM 1 se iniciada precocemente e qual poderia precipitar a lesão da IMAGEM 2, respectivamente?
DRC + Hiperparatireoidismo Secundário: Sevelamer (sem cálcio) previne osteíte fibrosa; Carbonato de Cálcio (com cálcio) pode precipitar calcificação vascular.
Em pacientes com Doença Renal Crônica (DRC) e hiperparatireoidismo secundário, o controle do fósforo é crucial. Quelantes de fósforo sem cálcio, como o sevelamer, são preferíveis para evitar a sobrecarga de cálcio e a progressão da calcificação vascular. Quelantes à base de cálcio, como o carbonato de cálcio, podem agravar a calcificação vascular, embora controlem o fósforo. A reabsorção subperiosteal (lesão da IMAGEM 1) é característica da osteíte fibrosa cística, causada pelo PTH elevado.
A Doença Renal Crônica (DRC) é uma condição progressiva que afeta milhões de pessoas, e uma de suas complicações mais significativas é o distúrbio do metabolismo mineral e ósseo, que inclui o hiperparatireoidismo secundário e a osteodistrofia renal. O acúmulo de fósforo devido à diminuição da excreção renal é um fator chave, estimulando a liberação de paratormônio (PTH) e levando a alterações ósseas e vasculares. A osteíte fibrosa cística, uma forma de osteodistrofia renal, é caracterizada por alta remodelação óssea devido ao PTH elevado, manifestando-se radiograficamente como reabsorção subperiosteal (lesão da IMAGEM 1, tipicamente em falanges e clavículas). O controle do fósforo sérico é fundamental para o manejo do hiperparatireoidismo secundário. Os quelantes de fósforo são medicamentos que se ligam ao fósforo na dieta, impedindo sua absorção. Entre os quelantes de fósforo, o sevelamer é um quelante sem cálcio, sendo uma opção preferencial em pacientes com risco de calcificação vascular ou hipercalcemia, pois não adiciona cálcio ao organismo. Por outro lado, quelantes à base de cálcio, como o carbonato de cálcio, podem contribuir para a sobrecarga de cálcio e precipitar a calcificação vascular (lesão da IMAGEM 2), um grave fator de risco cardiovascular na DRC. Portanto, a escolha do quelante deve ser cuidadosa e individualizada, visando equilibrar o controle do fósforo com a prevenção de complicações relacionadas ao cálcio.
Na DRC, a diminuição da filtração glomerular leva à retenção de fósforo e à redução da produção de calcitriol (vitamina D ativa). Ambos os fatores estimulam a glândula paratireoide a produzir mais PTH, resultando em hiperparatireoidismo secundário, que tenta manter os níveis de cálcio e fósforo, mas leva à osteodistrofia renal.
Existem quelantes de fósforo à base de cálcio (carbonato de cálcio, acetato de cálcio) e sem cálcio (sevelamer, lantanum, hidróxido de alumínio). Os quelantes sem cálcio são preferidos em pacientes com hipercalcemia, calcificação vascular ou PTH não controlado, para evitar sobrecarga de cálcio.
O carbonato de cálcio, ao ser absorvido, aumenta a carga de cálcio no organismo. Em pacientes com DRC, que já têm distúrbios do metabolismo mineral e ósseo, o excesso de cálcio pode se depositar nas paredes dos vasos sanguíneos, contribuindo para a calcificação vascular e aumentando o risco cardiovascular.
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