SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2020
Um paciente de 38 anos medindo 1,70m e pesando 72 kg, estava em acompanhamento clínico em unidade básica de saúde e foi referido a um serviço de cirurgia. O paciente relatou que há dois anos tem quadro de pirose retroesternal, mesmo em ortostase, com piora após as refeições, associado à disfonia intermitente, tosse seca e pigarro diário. Ao exame físico, apresentava somente leve desconforto à palpação profunda no epigastro. Relatava etilismo social e negava tabagismo. Ao longo desse período, fez uso de pantoprazol 40 mg e a endoscopia digestiva alta compatível com esofagite grau III de Savary-Miller. Foi solicitada, na atenção especializada, manometria esofágica que evidenciou hipotonia acentuada do esfíncter esofageano inferior e dismotilidade moderada do corpo esofágico. A pHmetria esofágica evidenciou registro na sonda proximal de 10 episódios de pH inferior a 4. Qual a conduta a ser proposta ao paciente?
DRGE refratária com esofagite grave, hipotonia do EEI e sintomas extra-esofágicos → considerar fundoplicatura videolaparoscópica.
Pacientes com Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) que apresentam sintomas persistentes apesar do tratamento otimizado com inibidores de bomba de prótons (IBP), especialmente com esofagite grave e evidência objetiva de refluxo (pHmetria positiva, hipotonia do EEI), são candidatos à avaliação para tratamento cirúrgico, como a fundoplicatura.
A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é uma condição comum caracterizada pelo retorno do conteúdo gástrico para o esôfago, causando sintomas e/ou complicações. O tratamento inicial é clínico, baseado em inibidores de bomba de prótons (IBP) e modificações de estilo de vida. No entanto, uma parcela dos pacientes apresenta DRGE refratária, com persistência dos sintomas ou lesões esofágicas apesar do tratamento otimizado. Nesses casos, uma investigação aprofundada com manometria e pHmetria esofágica é crucial para confirmar o diagnóstico de refluxo patológico, avaliar a função do esfíncter esofágico inferior e a motilidade do corpo esofágico. A presença de esofagite grave (grau III de Savary-Miller), hipotonia acentuada do EEI e pHmetria positiva, especialmente com sintomas extra-esofágicos como disfonia e tosse, sinaliza a falha do tratamento clínico e a necessidade de considerar outras abordagens. A fundoplicatura videolaparoscópica é o tratamento cirúrgico padrão-ouro para a DRGE refratária, visando restaurar a barreira antirrefluxo e aliviar os sintomas. É fundamental que residentes compreendam os critérios de indicação cirúrgica para otimizar o manejo desses pacientes complexos e evitar a perpetuação de tratamentos clínicos ineficazes.
A DRGE é considerada refratária quando os sintomas persistem ou recorrem apesar do uso de inibidores de bomba de prótons (IBP) em dose plena por pelo menos 8 semanas, ou em casos de esofagite grave persistente.
A fundoplicatura é indicada para pacientes com DRGE refratária ao tratamento clínico, com evidência objetiva de refluxo (pHmetria positiva), esofagite grave, complicações como estenose, ou sintomas extra-esofágicos persistentes e relacionados ao refluxo.
A manometria esofágica avalia a motilidade esofágica e a função do esfíncter esofágico inferior (EEI), enquanto a pHmetria monitora a exposição do esôfago ao ácido, sendo essenciais para confirmar o refluxo e guiar a decisão terapêutica, especialmente antes da cirurgia.
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