HEVV - Hospital Evangélico de Vila Velha (ES) — Prova 2024
Uma paciente do sexo feminino, 33 anos de idade, 1,64 m, 55 kg, operada de refluxo há dois anos, refere queixa de azia regular há um ano e meio. Relata que faz uso de antiácido, sem receita médica, com pouca melhora. Faz uso também de anticoncepcional oral, cálcio e vitamina D. Realizou uma endoscopia recente com esofagite não erosiva e fundoplicatura continente com boas pregas envolvendo o aparelho de endoscopia. Foi prescrito inibidor de bomba de próton (IBP), com pouca melhora em duas semanas. Após aumento da dose, a paciente se apresenta para avaliação do cirurgião, mas não refere melhora nos sintomas. A conduta que deve ser adotada para essa paciente é
Azia persistente pós-fundoplicatura e IBP → pHmetria/impedanciometria esofágica para avaliar refluxo não ácido ou hipersensibilidade.
Em pacientes com azia persistente após fundoplicatura e falha ao tratamento com IBP, a reoperação não é a conduta inicial. É fundamental investigar a causa da falha terapêutica. A pHmetria esofágica prolongada, idealmente associada à impedanciometria, é o exame padrão-ouro para identificar refluxo ácido ou não ácido, ou hipersensibilidade esofágica, que podem ser a origem dos sintomas refratários.
A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é uma condição comum, e a fundoplicatura é um procedimento cirúrgico eficaz para pacientes com DRGE refratária ao tratamento clínico ou com complicações. No entanto, uma parcela dos pacientes pode apresentar sintomas persistentes de azia mesmo após uma fundoplicatura tecnicamente bem-sucedida e uso otimizado de inibidores de bomba de prótons (IBP). Essa situação é definida como DRGE refratária pós-cirurgia e exige uma investigação diagnóstica aprofundada. A fisiopatologia da DRGE refratária pós-fundoplicatura pode ser complexa. As causas incluem refluxo ácido persistente (por falha da fundoplicatura ou uso inadequado de IBP), refluxo não ácido (gás ou líquido com pH neutro), hipersensibilidade esofágica ao refluxo (onde sintomas são desencadeados por eventos fisiológicos de refluxo), esofagite eosinofílica, dismotilidade esofágica ou até mesmo outras condições não relacionadas ao refluxo. A endoscopia digestiva alta, embora útil para avaliar a fundoplicatura e descartar esofagite erosiva, nem sempre elucida a causa dos sintomas refratários. Nesse cenário, a conduta mais apropriada é a realização de exames funcionais esofágicos. A pHmetria esofágica prolongada, idealmente associada à impedanciometria, é o padrão-ouro. A impedanciometria permite detectar todos os tipos de refluxo (ácido, fracamente ácido e não ácido) e correlacioná-los com os sintomas do paciente. Com base nesses achados, o tratamento pode ser direcionado, seja com ajuste de IBP, uso de neuromoduladores para hipersensibilidade, ou, em casos selecionados e após confirmação de falha anatômica, a reoperação. É crucial evitar intervenções invasivas sem um diagnóstico preciso.
A azia persistente após fundoplicatura e uso de IBP pode ter várias causas, incluindo refluxo não ácido, hipersensibilidade esofágica ao refluxo (mesmo que fisiológico), esofagite eosinofílica, dismotilidade esofágica, ou até mesmo uma fundoplicatura muito apertada que causa disfagia e sintomas atípicos. A falha da fundoplicatura em si também é uma possibilidade.
A pHmetria esofágica prolongada é crucial para quantificar o refluxo ácido. Quando combinada com a impedanciometria, permite identificar episódios de refluxo não ácido (gás ou líquido com pH neutro), que não seriam detectados pela pHmetria isolada. Essa combinação é essencial para diferenciar entre refluxo patológico (ácido ou não ácido) e hipersensibilidade esofágica.
A reoperação não é a conduta inicial porque a causa da azia refratária pode não ser uma falha mecânica da fundoplicatura. Sem um diagnóstico preciso da etiologia dos sintomas persistentes (como refluxo não ácido ou hipersensibilidade), uma nova cirurgia pode ser ineficaz e expor o paciente a riscos desnecessários. A investigação diagnóstica é prioritária.
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