DRGE Refratária e Hérnia de Hiato: Indicação de Fundoplicatura

HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2020

Enunciado

Mulher, 31 anos de idade, com queixa de pirose há cerca de 4 anos, com melhora após tratamento com 40mg de omeprazol ao dia. Mantém, no entanto, queixa importante de regurgitação e epigastralgia após se alimentar. Endoscopia digestiva alta mostra esofagite leve e hérnia de hiato, por deslizamento, de 4cm. Radiografia contrastada do esôfago, estômago e duodeno revela hérnia de hiato, por deslizamento, de 4cm de extensão. Antecedentes pessoais: nega comorbidades, não faz uso regular de medicações, IMC = 27 kg/m². Assinale a alternativa correta.

Alternativas

1. A) Cirurgia não deve ser indicada nesse momento, por se tratar de paciente com hérnia hiatal maior que 3cm.
2. B) Considerando a boa resposta ao medicamento prescrito, deve-se manter omeprazol, dobrado a dosagem.
3. C) A conduta para o caso deve ser Hiatoplastia com fundoplicatura por meio da técnica de Nissen.
4. D) Deve ser indicada correção cirúrgica pela técnica de bypass gástrico em Y de Roux, uma vez que IMC > 25 kg/m², conforme evidências da literatura.

Pérola Clínica

DRGE refratária + hérnia de hiato > 3cm + sintomas persistentes → Fundoplicatura de Nissen é a conduta cirúrgica padrão.

Resumo-Chave

A paciente apresenta DRGE com sintomas persistentes (regurgitação, epigastralgia) apesar do uso de omeprazol em dose plena, além de uma hérnia de hiato por deslizamento de 4cm. A falha do tratamento clínico e a presença da hérnia de hiato são indicações para correção cirúrgica, sendo a fundoplicatura de Nissen a técnica mais comum e eficaz.

Contexto Educacional

A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é uma condição comum caracterizada pelo refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago, causando sintomas e/ou complicações. A hérnia de hiato por deslizamento, onde parte do estômago se move para o tórax através do hiato esofágico, é um fator predisponente importante, especialmente quando maior que 3 cm, pois compromete a função da barreira antirrefluxo. A persistência de sintomas como regurgitação e epigastralgia, mesmo com tratamento otimizado com IBP, define a DRGE refratária. A fisiopatologia da DRGE envolve múltiplos fatores, incluindo disfunção do esfíncter esofágico inferior (EEI), clareamento esofágico deficiente e hérnia de hiato. Em casos de DRGE refratária e hérnia de hiato significativa, a abordagem cirúrgica torna-se uma opção viável. A endoscopia digestiva alta e a radiografia contrastada são exames importantes para confirmar a hérnia e avaliar a esofagite. A fundoplicatura de Nissen é a técnica cirúrgica padrão-ouro para a correção da DRGE e hérnia de hiato. Ela envolve a redução da hérnia, a hiatoplastia (reparo do hiato diafragmático) e a criação de uma válvula antirrefluxo com o fundo gástrico ao redor do esôfago distal. Esta cirurgia é altamente eficaz na resolução dos sintomas e na prevenção de complicações, sendo indicada para pacientes com falha do tratamento clínico, dependência de IBP, ou complicações como esofagite grave e estenose.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para considerar a DRGE refratária ao tratamento clínico?

A DRGE é considerada refratária quando os sintomas persistem ou recorrem apesar do uso otimizado de inibidores de bomba de prótons (IBP) em dose plena por pelo menos 8 a 12 semanas.

Por que a fundoplicatura de Nissen é a técnica cirúrgica mais indicada para hérnia de hiato com DRGE?

A fundoplicatura de Nissen cria uma válvula antirrefluxo completa (360 graus) envolvendo o esôfago distal com o fundo gástrico, restaurando a barreira antirrefluxo e corrigindo a hérnia de hiato, sendo altamente eficaz na resolução dos sintomas.

Quando o bypass gástrico em Y de Roux seria uma opção para pacientes com DRGE?

O bypass gástrico em Y de Roux é uma opção para pacientes com DRGE refratária que também apresentam obesidade mórbida (IMC > 40 kg/m² ou > 35 kg/m² com comorbidades), pois além de tratar o refluxo, promove perda de peso.

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