DRGE Refratária: Quando Indicar Cirurgia e Fundoplicatura

FMC/HEAA - Faculdade de Medicina de Campos - Hospital Álvaro Alvim (RJ) — Prova 2020

Enunciado

Mulher de 45 anos com IMC = 28 kg/m² refere queixa de pirose e melhora após tratamento com 40 mg de omeprazol ao dia. No entanto, mantém queixa importante de regurgitação e crises de tosse frequente. A endoscopia digestiva alta mostra esofagite leve e hérnia de hiato por deslizamento de 3 cm e a radiografia contrastada do esôfago, estômago e duodeno mostra hérnia de hiato por deslizamento de 4 cm de extensão. Assinale a alternativa CORRETA.

Alternativas

1. A) Hiatoplastia com fundoplicatura é uma conduta adequada.
2. B) Como o paciente apresentou boa resposta ao omeprazol não deve ser aventado o tratamento cirúrgico.
3. C) Cirurgia não deve ser indicada nesse momento por se tratar de paciente com hérnia hiatal maior de 3 cm.
4. D) Deve ser indicado by-pass gástrico em Y de Roux.
5. E) Nenhuma das alternativas anteriores.

Pérola Clínica

DRGE refratária a IBP com hérnia de hiato e sintomas extraesofágicos → considerar fundoplicatura com hiatoplastia.

Resumo-Chave

Pacientes com DRGE que não respondem adequadamente à terapia otimizada com IBP, especialmente aqueles com sintomas de regurgitação ou manifestações extraesofágicas como tosse crônica e hérnia de hiato, são candidatos à avaliação para tratamento cirúrgico. A fundoplicatura é o procedimento padrão.

Contexto Educacional

A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é uma condição comum, mas quando os sintomas persistem apesar do tratamento otimizado com inibidores de bomba de prótons (IBP), é classificada como DRGE refratária. Esta condição afeta significativamente a qualidade de vida e pode levar a complicações esofágicas e extraesofágicas. A avaliação de pacientes com DRGE refratária é crucial para determinar a melhor abordagem terapêutica. A fisiopatologia da DRGE refratária pode envolver fatores como refluxo não ácido, hipersensibilidade esofágica, esvaziamento gástrico retardado ou a presença de uma hérnia de hiato significativa. O diagnóstico preciso requer uma investigação aprofundada, incluindo pHmetria e impedanciometria esofágica para identificar o tipo de refluxo, além de endoscopia digestiva alta para avaliar a mucosa esofágica e a presença de hérnia de hiato. A persistência de sintomas como regurgitação e tosse, mesmo com IBP, sugere falha da barreira antirrefluxo. O tratamento da DRGE refratária pode incluir otimização do IBP, uso de agentes procinéticos ou neuromoduladores. No entanto, em pacientes com hérnia de hiato por deslizamento e sintomas persistentes, especialmente regurgitação e manifestações extraesofágicas, a cirurgia de fundoplicatura com hiatoplastia é uma opção terapêutica eficaz. Este procedimento visa restaurar a barreira antirrefluxo, reduzindo o refluxo gastroesofágico e melhorando os sintomas, com um bom prognóstico a longo prazo para pacientes bem selecionados.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para considerar a DRGE como refratária ao tratamento clínico?

A DRGE é considerada refratária quando os sintomas persistem apesar do uso de inibidores de bomba de prótons (IBP) em dose dupla por pelo menos 8 a 12 semanas, ou em dose padrão por um período mais prolongado.

Quais sintomas da DRGE indicam maior probabilidade de benefício com o tratamento cirúrgico?

Sintomas de regurgitação persistente, tosse crônica, asma ou laringite refratárias, e dor torácica não cardíaca, especialmente na presença de hérnia de hiato, são fortes indicadores de benefício cirúrgico.

Qual o papel da hérnia de hiato no manejo da DRGE?

A hérnia de hiato por deslizamento compromete a barreira antirrefluxo, contribuindo para a DRGE. Seu reparo (hiatoplastia) é frequentemente combinado com a fundoplicatura para restaurar a anatomia e melhorar o controle do refluxo.

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