DRGE Refratária: Investigação e Manejo Avançado

PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2025

Enunciado

Paciente do sexo feminino, 54 anos, multípara, sobrepeso, vem em consulta ambulatorial com queixa de pirose, regurgitação, ̈gosto amargo na garganta ̈ de início há aproximadamente um ano. Refere ter ido ao gastroenterologista que prescreveu pantoprazol. Fez uso adequado da medicação sem melhora significativa do quadro. Nega outras queixas. Traz exames realizados nos últimos 6 meses: EDA com presença de hérnia hiatal de 2cm, sem sinais de esofagite. Ecografia de abdome total com esteatose moderada, sem outras anormalidades. A paciente deseja ser operada de  ̈hérnia do estomago ̈(sic). Neste caso qual seria a sua conduta?

Alternativas

1. A) Trocaria a medicação para bloqueador H2 como a ranitidina e trataria empiricamente H. pylori mesmo sem endoscopia com teste de urease positivo, pois a grande maioria dos pacientes apresenta melhora dos sintomas após esse tratamento.
2. B) Indicaria a cirurgia de acordo com a vontade da paciente, mas optaria por válvula parcial anterior para evitar disfagia pós-operatória.
3. C) Indicaria realização de uma radiografia contrastada de esôfago-estômago e duodeno para pesquisar etiologia neoplásica.
4. D) Investigaria melhor o quadro da paciente solicitando pHmetria e manometria esofágica, pois a paciente pode apresentar DRGE não erosiva.
5. E) Encaminharia ao otorrinolaringologista pensando em queixas otorrinolaringológicas, descartando quadro clínico relacionado ao refluxo gastroesofágico.

Pérola Clínica

DRGE refratária a IBP com EDA normal → investigar com pHmetria e manometria esofágica.

Resumo-Chave

Em pacientes com sintomas típicos de DRGE que não respondem adequadamente ao tratamento com inibidores de bomba de prótons (IBP) e que apresentam endoscopia digestiva alta (EDA) sem esofagite grave, é fundamental aprofundar a investigação diagnóstica. A pHmetria e a manometria esofágica são exames cruciais para diferenciar entre DRGE não erosiva, esôfago hipersensível ou pirose funcional.

Contexto Educacional

A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é uma condição comum caracterizada pelo refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago, causando sintomas e/ou complicações. A pirose e a regurgitação são os sintomas mais típicos. A hérnia hiatal é um fator de risco, mas nem sempre é sintomática. A DRGE refratária é definida pela persistência dos sintomas típicos apesar do uso de IBP em dose plena por 8-12 semanas. Nesses casos, a investigação deve ir além da EDA, que pode ser normal (DRGE não erosiva). A fisiopatologia pode envolver refluxo não ácido, hipersensibilidade esofágica ou distúrbios de motilidade. A pHmetria esofágica (com ou sem impedância) é essencial para confirmar a exposição ácida anormal e correlacionar sintomas com refluxo. A manometria esofágica avalia a motilidade e a função do esfíncter esofágico inferior, sendo crucial antes de qualquer intervenção cirúrgica. A cirurgia (fundoplicatura) é uma opção para casos refratários bem selecionados, mas requer uma investigação funcional completa para garantir o sucesso e evitar complicações como disfagia.

Perguntas Frequentes

Quais são os próximos passos na investigação de DRGE refratária a IBP?

Após falha terapêutica com IBP e EDA sem esofagite grave, os próximos passos incluem pHmetria esofágica (com ou sem impedância) para avaliar a exposição ácida e manometria esofágica para analisar a motilidade esofágica.

Qual a importância da pHmetria e manometria esofágica na DRGE?

A pHmetria quantifica o refluxo ácido e correlaciona os sintomas com os episódios de refluxo, enquanto a manometria avalia a função do esfíncter esofágico inferior e a motilidade do corpo esofágico, auxiliando no diagnóstico diferencial e planejamento cirúrgico.

Quando a cirurgia é indicada para hérnia hiatal em casos de DRGE?

A cirurgia para hérnia hiatal e DRGE é geralmente considerada em pacientes com DRGE comprovada que não respondem ao tratamento clínico otimizado, que apresentam complicações da doença ou que optam pela cirurgia após discussão dos riscos e benefícios.

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