CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2025
Homem de 52 anos é encaminhado pelo pneumologista com sintomas de pigarro e tosse crônica há meses. Apresenta sintomas de refluxo gastroesofágico com sintomas extra esofágicos. Tem PA = 135 x 87 mmHg; pulso = 81 bpm; IMC = 37; glicemia = 105, e endoscopia com hérnia hiatal de 4 cm com esofagite grau D de Los Angeles e urease positiva. Usa os medicamentos: hidroclorotiazida 25 mg, AAS 100 mg, metformina 850/dia e iniciou omeprazol 40 mg 2x dia há 2 semanas. A conduta a ser realizada é:
DRGE + IMC elevado → Perda de peso é conduta prioritária e eficaz.
Em pacientes obesos com DRGE, a redução do IMC é a intervenção mais eficaz para reduzir a pressão intra-abdominal e melhorar os sintomas, superando ajustes medicamentosos isolados.
O manejo da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) em pacientes obesos exige uma abordagem multifatorial. A esofagite grau D de Los Angeles representa uma forma grave de lesão mucosa, com alto risco de complicações como estenose ou esôfago de Barrett. O pigarro e a tosse crônica são manifestações extraesofágicas típicas. A fisiopatologia do refluxo no obeso está ligada ao gradiente de pressão gastroesofágico aumentado. Embora o uso de Inibidores de Bomba de Prótons (IBP) em dose dobrada seja necessário para a cicatrização da esofagite grau D, a modificação do estilo de vida, centrada na perda ponderal, é a única intervenção capaz de modificar a história natural da doença e reduzir a dependência medicamentosa a longo prazo.
A obesidade aumenta significativamente a pressão intra-abdominal, o que favorece o relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior e facilita a ascensão do conteúdo gástrico. Estudos demonstram que a perda de peso pode levar à resolução completa dos sintomas de refluxo e à cicatrização da mucosa esofágica, sendo uma medida fundamental antes de considerar intervenções mais invasivas, especialmente em pacientes com IMC elevado.
A relação entre H. pylori e DRGE é complexa. Em alguns casos, a erradicação da bactéria pode até piorar os sintomas de refluxo em certos fenótipos de gastrite. Embora a urease positiva indique a infecção, no contexto de um paciente obeso com esofagite grave (Grau D), o tratamento da bactéria não é a prioridade imediata para o controle dos sintomas de pigarro e tosse, devendo-se focar no controle do refluxo e fatores de risco.
A cirurgia antirrefluxo (fundoplicatura) está indicada em casos de refratariedade ao tratamento clínico otimizado, intolerância aos IBP, complicações graves ou grandes hérnias hiatais. No entanto, em pacientes com obesidade grau II ou III, a cirurgia antirrefluxo convencional apresenta maiores taxas de falha. Nesses casos, a cirurgia bariátrica (especialmente o Bypass em Y de Roux) costuma ser a melhor opção cirúrgica por tratar simultaneamente a obesidade e o refluxo.
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