DRGE: Diagnóstico Clínico e Tratamento Empírico com IBP

UEPA - Universidade do Estado do Pará - Belém — Prova 2020

Enunciado

No ambulatório de gastroenterologia de um hospital universitário, o protocolo clínico para doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) é baseado em evidências e guideliness atuais utilizando sistema GRADE. Um paciente compareceu referindo que há um ano vem apresentando dor e queimação retroesternal, que piora após as refeições e é mais intensa à noite, dificultando o seu sono, acompanhada de azia constante e episódios repetidos de regurgitação. Já fez diversos tratamentos com antiácido ou cimetidina, com uso irregular, com melhora transitória (enquanto está usando o medicamento). Esteve recentemente em pronto atendimento, porque achou que estivesse com angina onde o médico que atendeu solicitou em eletrocardiograma, cujo resultado foi normal. Não faz exercício físico e disse que sempre foi "gordinho". O médico residente fez diagnóstico presuntivo de DRGE clinicamente por causa dos sinais típicos apresentados (forte recomendação, moderado nível de evidência) e afastamento de causa cardíaca (forte recomendação, baixo nível de evidência). Recomendou iniciar imediatamente IBP 30-60 min antes da primeira refeição, por 8 semanas (forte recomendação, nível moderado de evidências). Recomendou medidas gerais como incentivar a perda de peso, elevar a cabeceira da cama e evitar refeições antes de dormir (recomendação fraca e nível moderado e baixo de evidência). Sobre esse caso é correto afirmar que:

Alternativas

1. A) o residente tomou a medida correta pois existe forte recomendação de diagnóstico presuntivo e tratamento empírico na vigência de sintomas típicos e a endoscopia não é necessária nesse momento. O uso de IBP também tem forte recomendação, além do que o paciente não havia feito tratamento correto. Causas cardíacas já haviam sido excluídas. As recomendações gerais com recomendação fraca podem contribuir no tratamento.
2. B) o sistema GRADE demonstrou que a baixa evidência no afastamento das causas cardíacas torna frágil o diagnóstico presuntivo de DRGE, devendo-se prosseguir com a pesquisa de causas cardíacas. O médico da emergência devia ter encaminhado ao ambulatório de cardiologia.
3. C) embora com forte recomendação, o moderado nível de evidência quanto ao diagnóstico presuntivo deveria ter sido complementado com endoscopia, pesquisa de H. pylori e Phmetria, devido à qualidade de estudos que geraram a evidência.
4. D) as recomendações gerais deveriam incluir restrições de grupos de alimentos, pois embora com fraca recomendação e baixo nível de evidência, as bases fisiopatológicas e opinião de especialistas corroboram e recomendam essas medidas.
5. E) as recomendações e níveis de evidência do sistema GRADE quanto ao afastamento de causas cardíacas corroboram para a não indicação do eletrocardiograma na urgência, devido ao impacto na economicidade. Estudos adicionais modificarão muito a estimativa do efeito, portanto é irrelevante o benefício ao paciente.

Pérola Clínica

DRGE com sintomas típicos → diagnóstico clínico e tratamento empírico com IBP por 8 semanas, sem necessidade de endoscopia inicial.

Resumo-Chave

Em pacientes com sintomas típicos de DRGE (azia, regurgitação, dor retroesternal pós-prandial/noturna) e sem sinais de alarme, o diagnóstico é clínico e o tratamento empírico com IBP é a conduta inicial recomendada. A exclusão de causas cardíacas é crucial, e medidas comportamentais, mesmo com menor nível de evidência, são complementares.

Contexto Educacional

A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é uma condição comum caracterizada pelo refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago, causando sintomas e/ou complicações. Sua prevalência é alta, impactando significativamente a qualidade de vida. O reconhecimento dos sintomas típicos é crucial para o manejo inicial, evitando exames desnecessários e otimizando o tratamento. O diagnóstico da DRGE é frequentemente clínico, baseado na presença de sintomas típicos como azia e regurgitação. O tratamento empírico com inibidores de bomba de prótons (IBP) é a abordagem inicial recomendada para pacientes sem sinais de alarme (disfagia, odinofagia, perda de peso, anemia, sangramento gastrointestinal). A exclusão de causas cardíacas para dor torácica é um passo fundamental antes de firmar o diagnóstico de DRGE. O tratamento inicial da DRGE envolve a prescrição de IBP por 8 semanas, administrado antes da primeira refeição. Medidas comportamentais, como perda de peso, elevação da cabeceira da cama e evitar refeições antes de dormir, são adjuvantes importantes, mesmo que com menor nível de evidência. A adesão ao tratamento e a modificação do estilo de vida são essenciais para o controle dos sintomas e prevenção de complicações a longo prazo.

Perguntas Frequentes

Quais são os sintomas típicos da DRGE que justificam o tratamento empírico?

Os sintomas típicos incluem azia (queimação retroesternal) e regurgitação. Dor retroesternal que piora após refeições e à noite também é comum, e a exclusão de causas cardíacas é fundamental.

Quando a endoscopia digestiva alta é indicada na avaliação inicial da DRGE?

A endoscopia não é indicada na avaliação inicial de pacientes com sintomas típicos de DRGE sem sinais de alarme. Ela é reservada para sintomas atípicos, refratariedade ao tratamento, sinais de alarme (disfagia, odinofagia, perda de peso, anemia, sangramento) ou rastreamento em grupos de risco.

Qual a duração recomendada do tratamento inicial com IBP para DRGE?

O tratamento inicial com inibidor de bomba de prótons (IBP) para DRGE é geralmente recomendado por 8 semanas, com administração 30-60 minutos antes da primeira refeição do dia para otimizar sua eficácia.

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