DRGE Refratária: Indicação de Fundoplicatura Laparoscópica

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2021

Enunciado

Paciente do sexo feminino, 32 anos, refere história de laringite crônica refratária a tratamentos convencionais, sendo diagnosticada com doença do refluxo gastroesofágico há cerca de 5 anos. Refere ter realizado endoscopia, Phmetria e esofagomanometria à época. A paciente então iniciou tratamento com 40mg diários de Omeprazol com melhora da pirose e do quadro de laringite, porém apresentava recorrências frequentes devido a uso irregular da medicação e não se adaptar adequadamente à dieta. Você é o quarto médico que esta paciente procura porque os médicos anteriores “não resolveram o problema”. O quadro vem piorando no último ano com aumento da intensidade e frequência da pirose e aparecimento de tosse crônica. Realizou recentemente e por conta própria uma endoscopia digestiva alta que revelou transição esofagogástrica 3cm acima da prega diafragmática, além de esofagite em terços médio e distal do esôfago, sem sinais macroscópicos de áreas sugestivas de metaplasia.Sobre o caso acima, assinale a alternativa CORRETA:

Alternativas

1. A) Os dados fornecidos acima sugerem que a hiatoplastia com fundoplicatura laparoscópica parece ser opção terapêutica adequada para esta paciente.
2. B) Os dados fornecidos acima nos permitem afirmar que a conduta adequada só pode ser definida após realização de nova Phmetria e esofagomanometria.
3. C) Já que o diagnóstico de hérnia hiatal não foi adequadamente fechado, o próximo passo na investigação desta paciente é o esofagograma baritado.
4. D) A esofagite grave presente à endoscopia desta paciente nos leva a cogitar a indicação de esofagectomia devido ao iminente risco de malignização.

Pérola Clínica

DRGE refratária com hérnia hiatal e sintomas extraesofágicos → considerar fundoplicatura laparoscópica.

Resumo-Chave

A paciente apresenta DRGE com sintomas extraesofágicos (laringite, tosse crônica) e falha do tratamento clínico com IBP, além de hérnia hiatal e esofagite. Nesses casos, a fundoplicatura laparoscópica é uma opção terapêutica eficaz para restaurar a barreira antirrefluxo.

Contexto Educacional

A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é uma condição crônica comum, caracterizada pelo retorno do conteúdo gástrico para o esôfago, causando sintomas e/ou complicações. Além dos sintomas esofágicos clássicos como pirose e regurgitação, a DRGE pode manifestar-se com sintomas extraesofágicos, como laringite crônica, tosse persistente e asma, que frequentemente são refratários ao tratamento convencional. O diagnóstico da DRGE é baseado na clínica, endoscopia (para avaliar esofagite e hérnia hiatal), pHmetria de 24 horas (para quantificar o refluxo) e esofagomanometria (para avaliar a função motora esofágica e descartar distúrbios que contraindiquem a cirurgia). O tratamento inicial é clínico, com inibidores de bomba de prótons (IBP) e modificações no estilo de vida. Em pacientes com DRGE refratária ao tratamento clínico otimizado, especialmente aqueles com hérnia hiatal e sintomas extraesofágicos persistentes, a fundoplicatura laparoscópica (cirurgia de Nissen ou Toupet) torna-se uma opção terapêutica eficaz. Este procedimento visa restaurar a barreira antirrefluxo, melhorando significativamente a qualidade de vida e controlando os sintomas.

Perguntas Frequentes

Quais são os sintomas extraesofágicos da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)?

Os sintomas extraesofágicos incluem laringite crônica, tosse crônica, asma, erosão dentária, faringite e dor torácica não cardíaca, resultantes da irritação das vias aéreas e digestivas superiores pelo refluxo ácido ou não ácido.

Quando a cirurgia é indicada para pacientes com DRGE?

A cirurgia (fundoplicatura) é indicada para pacientes com DRGE refratária ao tratamento clínico otimizado com IBP, presença de hérnia hiatal, sintomas extraesofágicos persistentes, ou preferência do paciente após discussão dos riscos e benefícios da cirurgia.

Qual o papel da pHmetria e esofagomanometria no diagnóstico da DRGE?

A pHmetria quantifica o refluxo ácido e correlaciona-o com os sintomas, enquanto a esofagomanometria avalia a função motora do esôfago e a pressão do esfíncter esofágico inferior, sendo essenciais para o planejamento cirúrgico e descarte de outras patologias.

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