Manejo da Esofagite Grave e DRGE Refratária

INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2012

Enunciado

Um homem de 39 anos de idade vem, há três anos, em tratamento ambulatorial para doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), em uso contínuo de inibidores de bomba de prótons (IBP). Sempre que tenta fazer desmame dos IBP, volta a apresentar graves sintomas da DRGE. Esofagogastroduodenoscopia com biópsia realizada há dois anos evidenciou esofagite, pequena hérnia de hiato (< 3 cm) e estômago normal. O paciente interrompeu o uso de IBP há quatro meses e, devido ao quadro de pirose e dor retroesternal, foi submetido a nova endoscopia digestiva, que revelou processo inflamatório grave e úlceras no terço distal do esôfago. O estômago apresenta-se normal e o teste da urease é positivo. Não foi visualizada hérnia hiatal. Devido ao intenso processo inflamatório, não foi realizada biópsia. O paciente, que não apresenta outras queixas ou comorbidades, é etilista social, tabagista (média de 1,5 maços/dia há 22 anos) e apresenta obesidade leve. Não há outras alterações ao exame físico. O que deve ser feito para encaminhar corretamente o caso acima descrito?

Alternativas

1. A) Reiniciar o tratamento com IBP, utilizando o dobro da dose. Após seis semanas de tratamento, repetir endoscopia com biópsia.
2. B) Manter o tratamento com IBP na dose habitual e encaminhar, de imediato, o paciente para ambulatório especializado de Cirurgia Laparoscópica.
3. C) Solicitar imediatamente nova endoscopia, já que a biópsia é indispensável, e encaminhar o paciente para ambulatório especializado de Cirurgia Laparoscópica.
4. D) Reiniciar o tratamento com IBP, utilizando o dobro da dose, associado ao tratamento do H.Pylori. Em seguida, tratamento de manutenção com IBP por tempo indefinido.
5. E) Reiniciar tratamento com IBP, utilizando o dobro da dose por seis semanas. Após esse período, tratamento de manutenção com IBP por tempo indefinido.

Pérola Clínica

Esofagite grave/úlcera → Tratar com IBP dose dobrada por 6-8 semanas e repetir EDA para biópsia segura.

Resumo-Chave

A presença de inflamação intensa e úlceras esofágicas impede a avaliação adequada de Barrett ou neoplasia. É necessário cicatrizar a mucosa antes de realizar biópsias definitivas.

Contexto Educacional

A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é uma condição crônica que exige manejo individualizado. Em pacientes com sintomas graves que recidivam precocemente após a suspensão do IBP, a investigação de complicações é prioritária. A esofagite erosiva grave e as úlceras esofágicas são sinais de alarme que sugerem uma exposição ácida severa, muitas vezes associada a fatores de risco como obesidade e tabagismo. O protocolo de manejo exige a otimização da terapia com IBP (dose dobrada) para promover a cicatrização. A biópsia em tecido inflamado é tecnicamente desencorajada pela possibilidade de erros diagnósticos. Além disso, o teste de urease positivo para H. pylori, embora relevante para a saúde gástrica, não justifica a suspensão do foco no tratamento da esofagite, que é a prioridade clínica imediata para prevenir estenoses e monitorar a transformação maligna.

Perguntas Frequentes

Por que repetir a endoscopia após o tratamento da esofagite grave?

Em casos de esofagite erosiva grave (classificação de Los Angeles C ou D) ou úlceras esofágicas, a repetição da endoscopia digestiva alta (EDA) após 6 a 8 semanas de tratamento intensivo com IBP é mandatória. O objetivo principal é confirmar a cicatrização da mucosa e, crucialmente, realizar biópsias para descartar o Esôfago de Barrett ou adenocarcinoma de esôfago. A inflamação aguda pode mascarar a metaplasia intestinal ou dificultar a interpretação histopatológica, por isso a biópsia deve ser feita preferencialmente em mucosa cicatrizada.

Qual o papel do H. pylori na Doença do Refluxo Gastroesofágico?

A relação entre H. pylori e DRGE é complexa e controversa. Em muitos pacientes, a infecção pelo H. pylori (especialmente cepas que causam gastrite predominante no corpo) pode ter um efeito 'protetor' contra a DRGE ao reduzir a produção de ácido gástrico. A erradicação do H. pylori em pacientes com DRGE nem sempre melhora os sintomas e, em alguns casos, pode até exacerbar o refluxo devido à recuperação da produção ácida. Portanto, o tratamento do H. pylori deve seguir as indicações clássicas (como úlcera péptica ou história familiar de câncer gástrico), mas não é o tratamento primário para a DRGE.

Quando indicar cirurgia antirrefluxo em pacientes com DRGE?

A cirurgia antirrefluxo (fundoplicatura) está indicada principalmente em pacientes que: 1) Têm bom controle dos sintomas com IBP mas desejam interromper o uso crônico da medicação; 2) Apresentam sintomas persistentes de regurgitação volumosa apesar do tratamento clínico; 3) Têm complicações como estenoses ou Esôfago de Barrett (embora a cirurgia não garanta a regressão do Barrett); ou 4) Apresentam sintomas extraesofágicos (tosse, asma) com nexo causal comprovado. No caso da questão, o paciente tem obesidade e tabagismo, fatores que devem ser manejados antes ou em conjunto com a decisão cirúrgica.

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