Fundhacre - Fundação Hospital Estadual do Acre — Prova 2020
Paciente ♀, 33 anos, com queixas de pirose e regurgitamento pós-prandial de evolução crônica. Há 3 anos foi diagnosticado pela endoscopia digestiva alta: esofagite grau A de Los Angeles, hiato esofagiano alargado e transição esôfago gástrica 3 cm acima do pinçamento diafragmático. Melhora com uso de inibidores de bomba de prótons, medidas posturais e dietéticas, mas ao término dos tratamentos apresenta recidiva precoce dos sintomas. Qual sua conduta?
DRGE refratária com hérnia de hiato → Investigar motilidade (manometria) antes de cirurgia.
Em pacientes com DRGE refratária ao tratamento clínico e evidência de hérnia de hiato, a avaliação pré-operatória é crucial. A manometria esofágica é essencial para excluir distúrbios de motilidade que contraindiquem ou modifiquem a abordagem cirúrgica, como acalasia ou esôfago em quebra-nozes.
A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é uma condição crônica caracterizada pelo refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago, causando sintomas e/ou complicações. Quando os sintomas persistem apesar do tratamento otimizado com inibidores de bomba de prótons (IBP) e medidas comportamentais, a DRGE é considerada refratária. Nesses casos, a avaliação para tratamento cirúrgico torna-se uma opção. A paciente apresenta um quadro de DRGE refratária, com evidência endoscópica de esofagite e hérnia de hiato (transição esôfago gástrica 3 cm acima do pinçamento diafragmático). Antes de indicar a cirurgia (geralmente fundoplicatura), é imperativo realizar uma investigação completa para confirmar o diagnóstico de refluxo patológico e excluir outras condições. A manometria esofágica é fundamental para avaliar a motilidade esofágica e a função do esfíncter esofágico inferior (EEI), garantindo que não haja distúrbios primários de motilidade que possam ser prejudicados pela cirurgia ou que sejam a verdadeira causa dos sintomas. A pHmetria esofágica de 24 horas também é um exame crucial para confirmar a exposição ácida patológica do esôfago e correlacionar os sintomas com os episódios de refluxo, especialmente em pacientes com DRGE refratária ou com endoscopia normal. A conduta correta envolve uma avaliação diagnóstica rigorosa antes de proceder com a intervenção cirúrgica, visando o melhor resultado e evitando complicações ou falha terapêutica.
O tratamento cirúrgico (fundoplicatura) é considerado para pacientes com DRGE refratária ao tratamento clínico otimizado, aqueles que não desejam uso contínuo de medicação, ou que apresentam complicações como hérnia de hiato volumosa ou esofagite grave.
A manometria esofágica avalia a motilidade do esôfago e a função do esfíncter esofágico inferior (EEI). É crucial para excluir distúrbios de motilidade primários (ex: acalasia) que poderiam ser agravados pela cirurgia ou que mimetizam DRGE.
A pHmetria esofágica de 24 horas é o padrão ouro para confirmar a presença de refluxo ácido patológico e correlacionar os sintomas com os episódios de refluxo, especialmente em casos de DRGE refratária ou com sintomas atípicos, antes de considerar a cirurgia.
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