DRGE e Esofagite Grau C: Quando Indicar Cirurgia?

USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024

Enunciado

Homem de 34 anos, cantor, refere queixa de pirose e regurgitação de longa data com rouquidão frequente que atrapalha a sua atividade laborativa. Realizou endoscopia digestiva alta que demonstrou esofagite grau C de Los Angeles e presença de hérnia de hiato. Ao exame físico abdominal, sem dor à palpação ou visceromegalias. IMC = 23 kg/m². Após uso de esomeprazol em dose otimizada, apresenta melhora dos sintomas, mas fica dependente da medicação para controle dos sintomas. Com relação ao caso, assinale a alternativa correta:

Alternativas

1. A) O diagnóstico de doença do refluxo gastroesofágico é provável, e o paciente deverá ser encaminhado para tratamento fonoaudiológico e realização obrigatória da pHmetria esofágica para a confirmação do diagnóstico.
2. B) O diagnóstico de doença do refluxo gastroesofágico pode ser considerado, havendo indicação formal para reabilitação com exercícios de fonoaudiologia, perda de peso e dieta restritiva.
3. C) O diagnóstico de doença do refluxo gastroesofágico pode ser considerado, e existe indicação formal para tratamento endoscópico como ponte para tratamento cirúrgico.
4. D) O diagnóstico de doença do refluxo gastroesofágico é provável, e o tratamento cirúrgico pode ser uma alternativa, após a realização de manometria esofágica.

Pérola Clínica

Esofagite Los Angeles C/D ou dependência de IBP → Indicação cirúrgica (após manometria).

Resumo-Chave

Pacientes com DRGE complicada (esofagite grave), hérnia de hiato e dependência de IBP são candidatos ao tratamento cirúrgico, sendo a manometria essencial para excluir acalásia.

Contexto Educacional

A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é uma condição crônica decorrente do fluxo retrógrado de conteúdo gastroduodenal para o esôfago. A classificação de Los Angeles é amplamente utilizada para graduar a gravidade da esofagite endoscópica, sendo os graus C e D considerados formas graves e evidência definitiva de DRGE. Pacientes jovens que apresentam boa resposta ao IBP, mas tornam-se dependentes da medicação ou apresentam sintomas extraesofágicos (como rouquidão e tosse crônica), são candidatos ideais para a fundoplicatura laparoscópica. A técnica de Nissen (360°) é o padrão-ouro, desde que a motilidade esofágica esteja preservada. A avaliação pré-operatória deve ser criteriosa, incluindo endoscopia, manometria (para excluir diagnósticos diferenciais e avaliar a bomba esofágica) e, em casos de dúvida diagnóstica ou sintomas atípicos, a pHmetria de 24 horas.

Perguntas Frequentes

Quais as indicações clássicas para cirurgia na DRGE?

As indicações incluem falha do tratamento clínico, intolerância ou dependência de IBP, complicações como esofagite grave (Los Angeles C ou D), estenoses, esôfago de Barrett e sintomas extraesofágicos comprovadamente relacionados ao refluxo que são refratários.

Por que realizar manometria antes da fundoplicatura?

A manometria é obrigatória para descartar distúrbios motores do esôfago, como a acalásia, que podem mimetizar sintomas de refluxo, e para avaliar a contratilidade do corpo esofágico, o que pode influenciar a escolha da técnica (válvula total vs. parcial).

A pHmetria é sempre necessária no pré-operatório?

Não. Em pacientes com evidência objetiva inequívoca de DRGE, como esofagite graus C ou D de Los Angeles ou esôfago de Barrett longo na endoscopia, a pHmetria pode ser dispensada, pois o diagnóstico de refluxo patológico já está confirmado.

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