PSU-MG - Processo Seletivo Unificado de Minas Gerais — Prova 2021
Homem de 62 anos, tabagista 40 anos/maço, obeso, procura atendimento devido a quadro de dispneia progressiva há 3 anos, associada a tosse produtiva com expectoração amarelada mais intensa pela manhã, que clareia ao longo do dia. Atualmente, sente dispneia mesmo para pentear os cabelos. Informa duas passagens na UPA no ano anterior devido a quadro de ''gripe forte'' e piora importante da dispneia, tendo feito uso de antibioticoterapia nas duas ocasiões. Ao exame, apresenta-se em regular estado geral, FC 90 bpm, FR 25 irpm, PA 120/80 mmHg, Sat 02 em ar ambiente 90%. Ao exame do aparelho respiratório, apresenta tempo expiratório prolongado com contração de musculatura abdominal, murmúrio vesicular diminuído e crepitações móveis grosseiras protoinspiratórias e expiratórias. Edema de membros inferiores 2+/4+. Fígado de borda romba, amolecido, palpável a 7cm do rebordo costal direito. Qual é o mecanismo de origem dos ruídos adventícios apresentados à ausculta respiratória do paciente?
Estertores grossos/móveis → secreção em grandes vias; Estertores finos → reabertura alveolar.
Os ruídos adventícios grosseiros e móveis na DPOC resultam da movimentação de secreções espessas nas vias aéreas. O quadro clínico sugere DPOC com Cor Pulmonale devido à congestão sistêmica secundária à doença pulmonar.
O exame físico respiratório é uma ferramenta diagnóstica poderosa quando integrado à fisiopatologia. No caso deste paciente de 62 anos, o histórico de tabagismo pesado e a clínica de dispneia progressiva com tosse produtiva direcionam para a DPOC. Os ruídos adventícios descritos como 'crepitações móveis grosseiras protoinspiratórias e expiratórias' são a descrição clássica de roncos ou estertores grossos, cuja gênese é a vibração e o deslocamento de secreções nas vias aéreas de médio e grande calibre. Além do componente pulmonar, o caso ilustra as complicações sistêmicas da doença. A saturação de 90% em ar ambiente e os sinais de congestão venosa sistêmica (edema e hepatomegalia) apontam para a hipertensão pulmonar e o Cor Pulmonale. O tempo expiratório prolongado e o uso de musculatura acessória confirmam a obstrução ao fluxo aéreo. O entendimento de que esses ruídos são causados pela secreção espessa orienta a terapia não apenas para broncodilatação, mas também para a higiene brônquica e manejo de possíveis infecções.
Os estertores finos (ou crepitações tipo 'velcro') ocorrem no final da inspiração, são agudos, de curta duração e não se modificam com a tosse. Eles resultam da reabertura súbita de pequenas vias aéreas e alvéolos que colapsaram durante a expiração, sendo típicos de doenças intersticiais e edema pulmonar. Já os estertores grossos (ou crepitações grosseiras) ocorrem no início da inspiração e durante a expiração, são mais graves, de maior duração e são 'móveis', ou seja, alteram-se ou desaparecem com a tosse. Sua origem está na passagem do ar por vias aéreas de maior calibre que contêm secreções espessas e muco, como observado na bronquite crônica e bronquiectasias.
Neste paciente com DPOC grave (tabagista, dispneia aos mínimos esforços, hipoxemia), a presença de edema de membros inferiores (2+/4+) e fígado palpável a 7 cm do rebordo costal sugere fortemente o diagnóstico de Cor Pulmonale. O Cor Pulmonale é a hipertrofia e/ou dilatação do ventrículo direito resultante de hipertensão pulmonar causada por doenças do parênquima pulmonar ou da vasculatura pulmonar, como a DPOC. A hipóxia alveolar crônica leva à vasoconstrição pulmonar hipóxica, aumentando a pós-carga do ventrículo direito, o que culmina em sinais de insuficiência cardíaca direita (congestão sistêmica), mesmo na ausência de falência do ventrículo esquerdo.
A tosse produtiva, particularmente mais intensa pela manhã e que clareia ao longo do dia, é o sintoma cardinal da bronquite crônica, um dos fenótipos da DPOC. Ela reflete a hipersecreção de muco pelas glândulas submucosas e células caliciformes hipertrofiadas em resposta à irritação crônica pelo tabaco. Durante o sono, o reflexo da tosse diminui e as secreções se acumulam nas vias aéreas; ao acordar e se movimentar, o paciente precisa expectorar esse excesso de muco. A presença de secreção amarelada pode indicar colonização bacteriana crônica ou exacerbação infecciosa, justificando as passagens prévias do paciente pela UPA e o uso de antibióticos.
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