PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2025
Um paciente de 68 anos, com histórico de tabagismo (50 maços/ano), apresenta piora dos sintomas respiratórios há 3 dias, com aumento da tosse, escarro purulento e dispneia progressiva. Ele relata uso inadequado de broncodilatadores e uma visita recente, há cerca de um mês, ao pronto-socorro por exacerbação semelhante. Exames laboratoriais mostram elevação leve de PCR e leucocitose. O paciente apresenta saturação de oxigênio em 89% ao ar ambiente, frequência respiratória de 28 irpm, e frequência cardíaca de 110 bpm. No exame físico, há roncos difusos e sibilos. Você solicita uma gasometria arterial que revela acidose respiratória leve (pH 7,35, pCO2 52 mmHg). Uma radiografia de tórax mostra aumento do diâmetro anteroposterior e ausência de consolidações. Qual seria a conduta inicial mais adequada para esse paciente com DPOC exacerbado?
DPOC exacerbado → O2 alvo 88-92% + Broncodilatador + Corticoide + Antibiótico (se escarro purulento).
O manejo da exacerbação de DPOC foca na reversão da obstrução brônquica, controle da inflamação e oxigenação cautelosa (alvo 88-92%) para evitar a depressão do drive respiratório e agravamento da hipercapnia.
A exacerbação da DPOC é definida como um agravamento agudo dos sintomas respiratórios que resulta em terapia adicional. Frequentemente é desencadeada por infecções virais ou bacterianas e poluição ambiental. O diagnóstico é clínico, mas a gasometria arterial é essencial em pacientes graves para avaliar a presença de acidose respiratória e hipercapnia, orientando a necessidade de suporte ventilatório.\n\nNo caso apresentado, o paciente possui critérios de Anthonisen (aumento de dispneia, volume e purulência do escarro), justificando o uso de antibióticos. A presença de acidose respiratória leve (pH 7,35) e hipercapnia (pCO2 52) reforça a necessidade de oxigenoterapia criteriosa, preferencialmente via Máscara de Venturi, que permite uma FiO2 exata e constante. O uso de broncodilatadores de curta ação e corticoides sistêmicos completa a abordagem inicial para reduzir a resistência das vias aéreas e a inflamação.
Os pilares incluem: 1) Oxigenoterapia controlada para manter saturação entre 88-92%; 2) Broncodilatadores de curta ação (SABA como salbutamol e SAMA como ipratrópio); 3) Corticosteroides sistêmicos (ex: prednisona 40mg por 5 dias) para reduzir o tempo de recuperação e melhorar a função pulmonar; 4) Antibioticoterapia se houver sinais de infecção bacteriana (aumento da purulência do escarro associado a aumento da dispneia ou volume do escarro); e 5) Suporte ventilatório (VNI) se houver acidose respiratória persistente.
Em pacientes com DPOC grave e retentores crônicos de CO2, o drive respiratório passa a ser dependente da hipoxemia (quimiorreceptores periféricos) em vez da hipercapnia. Se fornecermos oxigênio em excesso, esse drive é suprimido. Além disso, o oxigênio em excesso piora o desequilíbrio ventilação-perfusão (V/Q) ao reverter a vasoconstrição hipóxica em áreas mal ventiladas e altera o efeito Haldane, aumentando a liberação de CO2 da hemoglobina para o plasma, o que agrava a acidose respiratória.
A VNI está indicada quando há insuficiência respiratória aguda caracterizada por acidose respiratória (pH < 7,35 e/ou PaCO2 > 45 mmHg) ou dispneia grave com sinais de fadiga muscular (uso de musculatura acessória, respiração paradoxal). A VNI é o padrão-ouro para esses casos, pois reduz a necessidade de intubação orotraqueal, diminui o tempo de internação e reduz a mortalidade hospitalar.
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