Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2023
Paciente masculino de 77 anos em seguimento no ambulatório de Clínica Médica por dispneia progressiva há 7 anos associada a tosse seca. Atualmente apresenta dispneia para andar menos de 100 metros no plano. Dentre os antecedentes pessoais relevantes tem hiperplasia prostática benigna e é ex-tabagista 40 anos-maço. Exame clínico evidencia SpO2 94% e sibilos esparsos. Radiografia de tórax abaixo. Na última consulta foi solicitada uma prova de função pulmonar simples e iniciado broncodilatador de curta duração, sem melhora clínica evidente. Qual tratamento farmacológico mais apropriado para esse paciente?
DPOC com dispneia persistente (mMRC ≥ 2) → Iniciar LAMA (Tiotrópio) ou LABA.
Para pacientes com DPOC e sintomas persistentes apesar do uso de broncodilatadores de curta duração, a introdução de um LAMA (como o Tiotrópio) é a conduta padrão para melhorar a função pulmonar e reduzir exacerbações.
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é caracterizada por limitação persistente do fluxo aéreo, geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória crônica aumentada nas vias aéreas. O manejo farmacológico visa reduzir os sintomas (dispneia e tosse), melhorar a tolerância ao exercício e diminuir a frequência e gravidade das exacerbações. O Tiotrópio é um protótipo dos LAMAs, oferecendo broncodilatação por 24 horas com dose única diária. Em pacientes como o do caso clínico, que apresentam dispneia significativa (mMRC elevado) e já falharam com terapia de curta duração (SABA), a introdução de um agente de longa duração é mandatória. A escolha do LAMA é suportada por evidências de que ele reduz o aprisionamento de ar (hiperinsuflação) e melhora a qualidade de vida de forma mais sustentada que os agentes de curta duração.
Ambos são broncodilatadores de longa duração, mas possuem mecanismos diferentes. Os LAMAs (Antagonistas Muscarínicos de Longa Ação), como o Tiotrópio, bloqueiam os receptores M3 no músculo liso brônquico, prevenindo a broncoconstrição mediada pela acetilcolina. Os LABAs (Agonistas Beta-2 de Longa Ação), como o Formoterol, estimulam os receptores beta-2 para promover relaxamento muscular. Estudos demonstram que os LAMAs são ligeiramente superiores aos LABAs na redução da taxa de exacerbações e hospitalizações, sendo frequentemente a primeira escolha na terapia de manutenção isolada.
A terapia tripla, que adiciona um corticoide inalatório (ICS) à combinação de dois broncodilatadores de longa duração, é indicada para pacientes que continuam a exacerbar apesar do tratamento duplo (LAMA+LABA) ou para aqueles com contagem de eosinófilos no sangue periférico ≥ 300 células/µL. O objetivo do ICS é reduzir a inflamação das vias aéreas em fenótipos específicos, mas seu uso deve ser cauteloso devido ao risco aumentado de pneumonia em pacientes com DPOC.
A escala mMRC (Modified Medical Research Council) avalia o grau de dispneia do paciente. Um escore mMRC ≥ 2 (dispneia ao andar no plano mais devagar que pessoas da mesma idade ou ter que parar para respirar) classifica o paciente como altamente sintomático. Segundo o GOLD, pacientes sintomáticos (Grupos B ou E) devem iniciar tratamento com broncodilatadores de longa duração. Se o paciente tem poucos sintomas (mMRC 0-1) e poucas exacerbações (Grupo A), pode-se usar um broncodilatador de curta ou longa duração conforme a necessidade.
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