SES-RJ - Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro — Prova 2025
Um homem de 65 anos com diagnóstico de doença de Parkinson há 4 anos apresenta tremor em repouso, rigidez muscular e bradicinesia que começaram a afetar suas atividades diárias. Nos últimos meses, ele desenvolveu flutuações motoras e discinesias relacionadas ao uso de levodopa. Qual é a melhor estratégia terapêutica para otimizar o controle dos sintomas motores nesse estágio da doença?
Flutuações motoras/discinesias → associar agonista dopaminérgico ou IMAO-B para poupar levodopa.
Em pacientes com Parkinson que desenvolvem complicações motoras da levodopa (como o wearing-off), a adição de agonistas dopaminérgicos ajuda a reduzir o tempo 'off' e a necessidade de doses mais altas de levodopa, minimizando discinesias.
A Doença de Parkinson é caracterizada pela degeneração de neurônios dopaminérgicos na substância negra. Embora a levodopa seja o padrão-ouro, seu uso crônico está associado a complicações motoras em cerca de 50% dos pacientes após 5 anos. O manejo dessas complicações exige uma estratégia de 'estimulação dopaminérgica contínua'. Neste cenário, os agonistas dopaminérgicos desempenham um papel crucial. Eles permitem uma redução na dose total de levodopa e suavizam as oscilações entre os estados 'on' (com mobilidade) e 'off' (bradicinesia). A escolha entre agonistas, IMAO-B ou inibidores da COMT depende do perfil de efeitos colaterais e da idade do paciente, sendo os agonistas preferidos em pacientes mais jovens devido ao menor risco de complicações motoras a longo prazo.
As flutuações motoras, como o fenômeno 'wearing-off', ocorrem quando o efeito da levodopa dura menos tempo do que o esperado, fazendo com que os sintomas parkinsonianos retornem antes da próxima dose. Isso geralmente acontece após alguns anos de tratamento, devido à progressão da doença e à perda da capacidade de armazenamento pré-sináptico de dopamina. O manejo envolve o fracionamento da levodopa ou a adição de adjuvantes como agonistas dopaminérgicos, inibidores da COMT ou IMAO-B.
Os agonistas dopaminérgicos, como o pramipexol e o ropinirol, estimulam diretamente os receptores pós-sinápticos e possuem uma meia-vida mais longa que a levodopa. Isso proporciona uma estimulação dopaminérgica mais contínua, reduzindo a variabilidade plasmática e o risco de discinesias de pico de dose. Aumentar apenas a levodopa pode elevar os níveis séricos acima do limiar discinético, piorando os movimentos involuntários do paciente.
A DBS é reservada para pacientes com doença de Parkinson idiopática que apresentam complicações motoras graves (flutuações e discinesias) que não são mais controláveis com o ajuste otimizado da terapia medicamentosa. O paciente deve manter uma boa resposta à levodopa (teste de levodopa positivo) e não possuir contraindicações cognitivas ou psiquiátricas graves. No caso da questão, a adição de um agonista é o próximo passo lógico antes de considerar procedimentos invasivos.
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