INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2013
Menino com 8 anos de idade é trazido ao Ambulatório de Pediatria com queixa de oligúria e urina espumosa, bem como quadro de edema, iniciado há 7 dias. A mãe nega outras alterações ou patologias prévias. Ao exame físico: PA = 99 X 56 mmHg, edema palpebral e de membros inferiores, sem ascite. Exame de urina: densidade urinária: 1.015, hemácias: 2/campo, leucócitos: 3/campo, proteinuria +++/++++. Considerando a principal hipótese diagnóstica, é indicado para tratamento da doença de base:
Edema + Proteinúria maciça + Criança = Lesão Mínima → Prednisona 1ª linha.
A Doença de Lesão Mínima é a principal causa de síndrome nefrótica em crianças, caracterizada por proteinúria maciça e edema, com excelente resposta inicial ao uso de corticosteroides.
A Síndrome Nefrótica é definida pela tríade de proteinúria maciça (> 40 mg/m²/hora ou relação proteína/creatinina urinária > 2), hipoalbuminemia (< 2,5 g/dL) e edema. Na infância, a Doença de Lesão Mínima é a etiologia predominante. Sua fisiopatologia envolve a fusão dos processos podocitários (visíveis apenas à microscopia eletrônica), resultando na perda da barreira de seletividade de carga da membrana basal glomerular. O tratamento baseia-se na imunossupressão com corticosteroides, dada a natureza imunomediada da doença. Embora a resposta inicial seja excelente em mais de 90% dos casos, recaídas são comuns. O manejo clínico também inclui restrição de sódio e, em casos de edema grave com desconforto respiratório ou escrotal, o uso criterioso de diuréticos de alça. O prognóstico a longo prazo para a função renal na DLM é excelente, desde que a sensibilidade aos esteroides seja mantida.
A Doença de Lesão Mínima (DLM) responde por cerca de 80-90% dos casos de síndrome nefrótica em crianças menores de 10 anos. O quadro clínico apresentado — início súbito de edema (palpebral e de membros inferiores), proteinúria maciça (+++/++++), hipoalbuminemia (sugerida pela urina espumosa) e ausência de hipertensão ou hematúria macroscópica — é extremamente característico. A pressão arterial normal e o sedimento urinário 'limpo' (poucas hemácias e leucócitos) reforçam o diagnóstico de síndrome nefrótica pura, típica da DLM.
O tratamento de primeira linha é a Prednisona (ou Prednisolona). O protocolo clássico (ISDCK) sugere uma dose de 60 mg/m²/dia ou 2 mg/kg/dia (máximo de 60-80 mg/dia) por 4 a 6 semanas, seguida por uma fase de manutenção em dias alternados (40 mg/m² ou 1,5 mg/kg) por mais 4 a 6 semanas, com desmame gradual. A maioria das crianças com DLM apresenta remissão completa da proteinúria nas primeiras 2 a 4 semanas de tratamento, sendo classificadas como cortico-sensíveis.
Deve-se suspeitar de outras etiologias (como Glomeruloesclerose Segmentar e Focal - GESF) se a criança apresentar sinais de 'síndrome nefrítica' associada, como hipertensão arterial persistente, hematúria macroscópica, insuficiência renal (elevação de creatinina) ou hipocomplementenemia. Além disso, a idade é um fator importante: síndrome nefrótica em menores de 1 ano ou em adolescentes tem maior probabilidade de outras causas histológicas, exigindo biópsia renal antes de iniciar o tratamento.
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