DIP Grave: Diagnóstico e Manejo da Peritonite Pélvica

HVC - Hospital Vera Cruz (SP) — Prova 2025

Enunciado

Mulher, de 24 anos de idade, sexualmente ativa, foi admitida na unidade de emergência com dor abdominal difusa, febre (38,5ºC) e vômitos, há 3 dias. Também relatou ter um corrimento vaginal com odor fétido. Ao exame, apresenta dor à palpação difusamente em todo o abdome e sinal da descompressão brusca positivo. Sem outras alterações. A ultrassonografia revelou a presença de líquido livre, em moderada quantidade, na cavidade abdominal. O hemograma mostra leucocitose com predomínio de neutrófilos. O teste de gravidez (hCG) foi negativo. A paciente foi submetida a laparoscopia exploratória, onde foi visto pus na cavidade abdominal, especialmente em torno das trompas de Falópio, conforme pode ser visto na imagem a seguir: Qual é o diagnóstico e o tratamento indicado para essa paciente?

Alternativas

1. A) Doença Inflamatória Pélvica (DIP). Lavagem da cavidade abdominal com drenagem de secreção purulenta e início de antibioticoterapia intravenosa.
2. B) Diverticulite complicada. Indicar uma cirurgia de ressecção intestinal, com possibilidade de colostomia protetora à Hartmann.
3. C) Gravidez ectópica rota. Indicar a realização de salpingectomia e envio de material para anatomopatológico.
4. D) Torção de ovário. Indicar uma ooforectomia bilateral laparoscópica e fixação do ovário contralateral.

Pérola Clínica

Mulher jovem, sexualmente ativa, dor abdominal, febre, corrimento fétido + peritonite → DIP grave. Tratar com ATB IV e drenagem se pus.

Resumo-Chave

A Doença Inflamatória Pélvica (DIP) grave pode evoluir para peritonite e abscesso tubo-ovariano, exigindo intervenção cirúrgica para drenagem do pus e antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro. O diagnóstico precoce e tratamento agressivo são cruciais para prevenir sequelas como infertilidade e dor pélvica crônica.

Contexto Educacional

A Doença Inflamatória Pélvica (DIP) é uma síndrome clínica causada pela ascensão de microrganismos do trato genital inferior para o trato genital superior feminino, afetando útero, tubas uterinas e ovários. É uma condição comum em mulheres jovens e sexualmente ativas, sendo uma das principais causas de infertilidade, dor pélvica crônica e gravidez ectópica. A apresentação clínica varia de leve a grave, podendo evoluir para peritonite e formação de abscessos tubo-ovarianos. A fisiopatologia da DIP envolve a infecção polimicrobiana, frequentemente iniciada por patógenos sexualmente transmissíveis como Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae, seguidos por bactérias anaeróbias e aeróbias da flora vaginal. O diagnóstico é primariamente clínico, baseado em dor pélvica, dor à mobilização do colo e dor anexial, associado a sinais sistêmicos como febre e leucocitose. A ultrassonografia pode revelar líquido livre ou abscessos. Em casos de peritonite ou dúvida diagnóstica, a laparoscopia é fundamental para confirmar o diagnóstico, avaliar a extensão da doença e realizar a drenagem de coleções purulentas. O tratamento da DIP é essencialmente antibiótico, com esquemas que cobrem os principais patógenos. Em casos graves, com peritonite ou abscessos, a internação hospitalar e a antibioticoterapia intravenosa são mandatórias. A intervenção cirúrgica, como a laparoscopia para drenagem de abscessos, é crucial para o sucesso terapêutico e para prevenir complicações a longo prazo. O manejo adequado visa erradicar a infecção, aliviar os sintomas e preservar a função reprodutiva.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios diagnósticos para Doença Inflamatória Pélvica (DIP)?

Os critérios mínimos para DIP incluem dor à palpação abdominal inferior, dor à mobilização do colo uterino e dor à palpação anexial. Critérios adicionais que aumentam a especificidade são febre (>38,3°C), corrimento vaginal ou cervical purulento, leucocitose, aumento de PCR ou VHS, e evidência de abscesso tubo-ovariano ou líquido livre em ultrassonografia.

Quando a laparoscopia é indicada no manejo da DIP?

A laparoscopia é indicada na DIP quando o diagnóstico é incerto, há suspeita de abscesso tubo-ovariano que não responde ao tratamento clínico, ou em casos de peritonite generalizada. Ela permite a visualização direta das estruturas pélvicas, coleta de material para cultura e drenagem de abscessos, além de descartar outras causas de abdome agudo.

Qual o tratamento antibiótico recomendado para DIP grave com peritonite?

Para DIP grave com peritonite, o tratamento deve ser hospitalar com antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro. Esquemas comuns incluem cefoxitina ou cefotetana associadas à doxiciclina, ou clindamicina associada a gentamicina. A cobertura deve ser para bactérias gram-positivas, gram-negativas e anaeróbios, visando patógenos como Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e flora vaginal polimicrobiana.

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