IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Mulher, de 32 anos de idade, procura o pronto-socorro por dor em hipogástrio há 4 dias, associada a disúria e polaciúria. Relata ter procurado atendimento médico após dois dias de sintomas, sendo prescrito fenazopiridina. Há dois dias, apresentou piora do quadro clínico, com febre de até 38,2°C. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, com temperatura de 38,1ºC, estável hemodinamicamente. O abdome está plano, doloroso à palpação em hipogástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Os exames laboratoriais revelaram leucócitos em 16.500/mm³, PCR 53 mg/dL e exame de urina com ausência de eritrócitos, 45.000 leucócitos/mm³ e nitrito negativo. Foi solicitado exame tomográfico, ilustrado a seguir: Considerando a principal hipótese diagnóstica para o caso, qual é a conduta indicada?
DIP + Abscesso pélvico + Sinais de irritação ou falha clínica → Antibiótico + Cirurgia.
O tratamento da Doença Inflamatória Pélvica (DIP) complicada com abscesso e sinais de gravidade exige antibioticoterapia de amplo espectro associada à abordagem cirúrgica para drenagem e limpeza.
A Doença Inflamatória Pélvica (DIP) é uma síndrome clínica decorrente da ascensão de microrganismos do trato genital inferior para o superior. O caso clínico apresenta uma paciente com evolução desfavorável (febre persistente e piora da dor após tratamento sintomático) e exames que sugerem um processo inflamatório grave (leucocitose de 16.500 e PCR elevada). A presença de uma coleção pélvica (abscesso) visualizada na tomografia, associada ao quadro sistêmico, impõe o tratamento hospitalar. A escolha por Ceftriaxona e Metronidazol visa cobrir os principais patógenos, incluindo anaeróbios comuns em abscessos. A abordagem cirúrgica é indicada pela gravidade do quadro e pela necessidade de controle do foco infeccioso, visando prevenir complicações como a rotura do abscesso, choque séptico e sequelas de fertilidade.
As principais indicações para abordagem cirúrgica na Doença Inflamatória Pélvica (DIP) incluem: suspeita de abscesso tubo-ovariano roto (emergência), falha do tratamento clínico (antibioticoterapia endovenosa por 48-72 horas sem melhora), abscessos maiores que 7-10 cm, ou quando há dúvida diagnóstica com outras urgências cirúrgicas (como apendicite). A via preferencial é a laparoscopia para drenagem de coleções e lavagem da cavidade.
O esquema padrão para tratamento hospitalar da DIP envolve a cobertura de Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e anaeróbios. A combinação mais utilizada é Ceftriaxona 1g IV (ou Cefotaxima) associada a Doxiciclina 100mg VO/IV a cada 12h e Metronidazol 400mg IV a cada 12h. O uso do Metronidazol é fundamental quando há presença de abscesso ou histórico de instrumentação uterina recente.
Embora ambas possam cursar com dor em hipogástrio e disúria, a DIP geralmente apresenta dor à mobilização do colo uterino, dor anexial e corrimento vaginal purulento. Laboratorialmente, a DIP cursa com marcadores inflamatórios (PCR e leucócitos) mais elevados que uma cistite simples. No exame de urina, a ausência de nitrito e a presença de leucocitúria sem bacteriúria significativa podem ocorrer por contaminação vaginal ou irritação ureteral adjacente ao processo inflamatório pélvico.
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